高龄高血压颅内出血患者发病因素及预后相关性分析

陈伟志

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

高血压颅内出血的发病率、致残率和死亡率均较高〔1〕。相关研究〔2〕表明，当患者病程进入进展期时，即使得到了及时有效地救治，死亡率仍然高达37%～40%，65%～75%的患者预后日常行为受限，对高龄老人则产生更为严重的影响〔3〕，因此对高血压颅内出血的独立危险预测因素的探索十分重要。本研究针对年龄>70岁的高龄高血压颅内出血患者的CT特征和预后进行前瞻性分析，旨在发现独立危险预测因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年3月至2013年3月在我院神经科住院治疗的患者240例，均签署《知情同意书》，年龄70～78〔平均(74.13±2.64)〕岁。

1.2入选标准 经CT检查证实，符合全国第4届脑血管病学术会议中确定的高血压颅内出血的诊断标准(1995)，并根据CT检查结果排除脑外伤出血、脑肿瘤出血、抗凝后出血等。入选病例因年龄较高故全部行内科保守治疗，排除接受过开颅血肿清除手术的患者。

1.3研究方法

1.3.1头颅CT检查 患者在第1次发病12 h内进行CT检查，采用本院的Brilliance iCT机(PHILIPS)，基线为OM，层距和层厚均为10 mm进行连续扫描。对于颅内血肿大小、出血位置、中线位移情况等情况进行观察。并利用CT图像处理软件对特定区域的血肿量进行计算。

1.3.2治疗方法和治疗结果分级 依据《脑血管病防治指南》(卫生部、中华医学会，2004版)中对于高血压颅内出血的内科保守治疗方法。治疗结果按照Barthel指数进行评定分级：总分100分，>60分为良好，日常生活基本自理；40～60分，行为能力轻度障碍，日常生活部分自理；20～40分，行为能力中度障碍，日常生活存在明显的依赖性；<20分，行为能力重度障碍，日常生活完全不能自理。1年治疗周期内死亡的患者也在本次研究范围之内。各类型Barthel指数分析结果表明差异无统计学意义(P>0.05)；出血量、中线移位以及破入脑室， Barthel指数分析结果表明有显著的统计学差异(P<0.01)。见表1。

1.3.3随访 对于本次研究的240例患者采用问卷调查结合电话随访的方式记录治疗1年内患者的情况，死亡患者以死亡时统计结果为终止。

表1 高血压颅内出血患者的一般资料

2 结 果

2.1各指标和治疗效果Barthel指数分级Logistic回归分析 采用有序Logistic回归分析对各个指标对于高血压颅内出血疗效的影响，自变量赋值如下：Y(治疗效果Barthel分级)1～5分别为良好、轻度障碍、中度障碍、重度障碍、死亡； X1为出血量≥50 ml=1、<50 ml=0；X2为破入脑室，1=是、0=否；X3为中线移位，≥10 mm=1、<10 mm=0；X4为部位，其中X4a～X4d分别为脑干、小脑、皮质下、脑室，1=是、0=否。多因素回归分析结果表明中线移位、出血量和破入脑内的OR值(风险因子)较其他各项显著增大。见表2。

表2 多因素logistic回归分析分析

2.2各因素影响患者生存时间的比较 对出血量、中线位移、破入脑室、发病部位进行log-rank检验。结果显示，出血量、破入脑室和中线移位对于高血压颅内出血患者生存时间有影响(P<0.01)，见表3。

2.3各因素患者生存时间cox回归分析 X变量赋值和2.2相同，Y赋值1=死亡，0=未死亡。结果可以看出出血量、中线移位≥10 mm、存在破入脑室，1年内患者死亡的RR(风险因子)明显高于其他各因素。见表4。

表3 各因素和患者生存率分析

表4 各因素生存时间cox回归分析

3 讨 论

至今为止，国内外相关研究者对老年高血压颅内出血患者的报道大多是关于该病发病时的昏迷指数、并发症、格拉斯哥昏迷评分(GCS)以及手术治疗等方面的研究，这其中大多限定在单因素短时间内进行分析判断预后情况，很少有采用全面系统的多因素回归分析方法进行前瞻性预后情况的预测分析〔4〕。

通过本次试验可以看出，无论出血部位是幕下或者幕上均与患者死亡不存在相关性，这与Lampl等〔5〕的研究结果基本一致。出血量是国内外相关研究公认的危险因素，Franke等〔6〕研究发现出血量>60 ml的患者死亡风险为出血量<30 ml患者的298倍。本研究结果表明，出血量≥50 ml的患者治疗结果为日常生活障碍以上的OR是出血量<50 ml的13.971倍，1年内患者死亡的RR为4.497倍。说明出血量是该病治疗结果的一个独立预测指标之一，出血量越多，治疗结果越差，进一步结合出血部位进行预测更为准确。血肿是否破入脑室也是该病治疗结果的独立预测指标，Fabregas等〔7〕研究发现，继发性脑室出血和脑出血的位置也有一定的关联，脑室出血可以作为丘脑出血死亡的保护因素之一。不过有研究者认为，当血肿块进入脑室之后，脑血管由于脑脊液的刺激发生痉挛，进而出现缺血和缺氧症状，导致梗阻性脑积水，颅内压升高，患者死亡率明显上升。本研究显示中线移位≥10 mm的患者是<10 mm的15.516倍，1年内患者死亡的RR为3.219倍。显示出该因素高度预测患者治疗结果。当患者中线移位≥10 mm时可能导致脑疝的形成，脑干受到继发性损伤；同时脑中线位移还可以导致垂体-下丘脑继发性损伤，导致患者死亡率明显上升。

综上，出血量、中线位移、是否破入脑室等因素可以作为临床上对高龄高血压颅内出血患者治疗预后评价的独立预测因素，为临床个性化治疗提供依据。

4 参考文献

1孙树杰.高血压脑出血急诊救治现状及进展〔C〕.第17届世界灾难及急救医学学术会议暨第14届全国急诊医学学术年会论文集，2011:23-5.

2陆卫升. 瑞芬太尼与丙泊酚诱导后补注对围插管期血流动力学的影响〔J〕. 北华大学学报(自然科学版),2012；13(5):543-5.

3Juvela S.Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.Arch Neurol,2008；52(12):1193-200.

4赵大军,龙 淼. 左卡尼汀联合EPO治疗CKDⅡ～Ⅳ期肾性贫血的临床研究〔J〕. 北华大学学报(自然科学版),2012；13(5):546-8.

5Lampl Y,Gilad R,Eshel Y,etal. Neurological and functional outcome in patients with supratentorial hemorrhages〔J〕. Stroke,1995；26(12):2249-53.

6Franke CL,Swieten JC,Algra A,etal. Prognostic factors in patients with intracerebral haemotoma〔J〕. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992；55(8):653-7.

7Fabregas JM,mARTI-Vilalta JL. Primary ventricular hemorrhage〔J〕. Rev Neurol,2009;31(2):187-91.