太极拳预防老年抑郁症有效性的系统评价

拜争刚 王 晓 李红敏 王建成 杨克虎

(兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000)

抑郁症患病率为13.5%〔1〕，Freedland等〔2〕和Gellis〔3〕报告亚健康状态抑郁症发病率为16%～37%。临床前期抑郁症也常发生于体弱老人或因其他疾病缺少锻炼、长期居家的残疾人〔4〕，典型症状有悲伤、食欲差、睡眠不好、沮丧与周围环境不协调，甚至有自杀倾向〔5〕。据世界卫生组织(WHO)统计，7%～10%的老年人有抑郁症；有躯体疾病的老年人，其发生率可达50%。锻炼对减少抑郁症的发生比较有效，但并非所有运动方式都适合体弱的老年人。太极拳是结合深呼吸、放松，并缓慢移动，对运动环境、运动形式、运动强度无特别要求，更适合老年人需要，研究证明太极运动对老人关节炎、骨质疏松、周围动脉疾病、类风湿、情绪抑郁、慢性疲劳综合征及冠状动脉硬化等均有一定疗效〔5〕。作为一种安全而愉快的运动项目，太极拳对现代老人健康有重要意义〔4〕。因此，有必要循证太极拳预防老年抑郁症的有效性证据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 P:主要研究对象为通过抑郁症自评量表评价 (如CES-D) 具有发展为老年抑郁症趋势的老年人群。I：太极拳。C：其他干预措施 (C1空白组、C2健康教育+基础运动组、C3水疗组、C4中等强度步行组、C5低等强度步行组、C6低等强度步行+放松疗法组、C7低强度训练组)。O：主要指标：老年抑郁评分 (CES-D)。S：干预临床前期老年抑郁症的随机对照研究，不考虑盲法、分配隐藏是否充分。

1.2排除标准 ①排除抑郁症伴有其他疾病且这些并存疾病影响评价太极拳干预老年抑郁症效果的人群研究。②排除不能有效提取重要信息或数据的研究、及通过联系研究者而没有得到相关数据的研究。

1.3文献检索策略 计算机检索Cochrane 图书馆 (2010年第四期)、MEDLINE (1975-2010.08)、EMBASE (1974-2010.08)、PsycINFO (OVID，2010.08)、 KoreaMed (2010.08)、IndMed (Indian Biomedical Literature，2010.08)、中国生物医学文献数据库(CBM) (1978-2010.08)、中国期刊全文数据库 (CJFD) (1996-2010.08)、中文科技期刊数据库 (VIP) (1996-2010.08)、万方数据库、WHO试验注册平台、追溯获取文献的参考文献。

1.4研究质量控制 两个评价员 (拜争刚、杨克虎) 分别独立阅读检索到文献的题目、摘要和全文，确定满足纳入标准的研究。再由两名评价者 (李红敏，王晓)按照Cochrane Handbook (2008)〔6〕背对背评价纳入研究质量，通过第三者 (王建成) 参与讨论，解决存在争议的问题。通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定的但对本研究非常重要的信息。

1.5数据提取 由两名评价者 (拜争刚、杨克虎) 背对背按照Cochrane handbook (2008) 提取可应用数据 (按照PICO模式提取研究对象、干预措施、对比措施和测量指标) 。本研究主要测量指标是抑郁症自评分的变化。这些评分主要通过抑郁症自评分量表(如CES-D，POMS)，主要报告标准均数差随机效应模型(SMD) 和95%可信区间(CI)。因太极拳是种心理联合运动的抑郁症复杂物理疗法，所以预计纳入研究在太极拳和其他干预措施方面存在较大异质性，为降低太极拳干预老年抑郁的效果的Ⅰ类错误，本研究采用SMD。因纳入研究没有全面报道一些重要数据，本研究不能按照预期亚组分析年龄、性别、随访时间、太极拳锻炼时间等因素对太极拳整体干预抑郁症的效果。

1.6统计分析数据合成 使用χ2和I2统计评估纳入研究间的异质性，I2为25%、50%、75%被定义为低度、中度和高度异质性。纳入研究间异质性检验临界值为α=0.05，参考其他已发表相关研究建议，本研究使用随机效应模型统计分析。本研究数据分析使用RevMan5.0统计软件。通过敏感性分析一些低质量研究和明显影响整体结果的研究分析本研究结果的稳定性。二分类变量用比值比(OR)表示；连续性变量用加权均数差(WMD)表示，二者均计算95%CI。因被评价的单个指标纳入研究数量少于10个，故没有做测量发表偏倚的漏斗图。

2 结 果

2.1文献检索结果 按照中英文检索策略系统检索以上所述数据库和会议文献，检出1 630条文献报道和研究。 系统阅读检索到文献的题目后共排除1 477条记录，初纳入153条记录。2名评价者背对背系统阅读153条文献的摘要，排除111条不满足纳入标准、进一步纳入42条记录。2名评价者进一步调取和阅读42个全文后排除31个研究。最终纳入文献6篇〔7～12〕(491个研究对象)，其中5篇〔7，13～16〕在研究。通过联系原始研究作者获取有关研究的详细信息，仅2个作者回复说明其研究是按照患者入院日期分配研究对象，属非RCT而排除。

2.2纳入研究基本情况 纳入研究区间在比较干预措施、研究对象基线情况、方法学质量、报告结果、干预措施时间和样本量等方面有差异。本研究通过亚组分析和敏感性分析解决纳入研究在干预措施和研究对象健康状况存在的异质性。纳入6个研究的样本量也存在较大差异，最少20例，最多152例。纳入的研究最少的比较组有2个，最多的比较组有5个。各个纳入研究干预措施的干预时间和方式也存在很大的差异：太极拳分别对比空白组、低强度训练如瑜伽和步行、放松疗法、阅读、休闲、基础运动和健康教育。见表1。

2.3纳入研究质量评价表 6个纳入研究中，2个研究〔8，9〕被评为高质量研究，满足3个以上Cochrane Handbook〔6〕随机对照试验方法学质量评价标准。其他4个研究被评为中等质量研究，仅满足2个及以下随机对照试验方法学质量评价标准。纳入研究内部真实性存在质量问题，如检验效力不足、自我报告抑郁症评分引起的检测偏差，没有意向性分析，也没有干预真实性报告，这些都有可能影响研究内部真实性。见表2。

2.4Meta-Analysis结果 结果中仅太极拳对比空白对照组随访12 w降低老年抑郁症评分的差异有统计学意义。SMD(随机效应模型) -0.29，95%CI(-0.54，-0.05)，P=0.02。其余组均显示没有统计学意义〔太极拳VS空白组(24 w)SMD=-0.40，95%CI( -0.87，0.07)，P=0.09；太极拳教育+基础运动组(12 w)SMD=-0.35,95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18；太极拳VS健康教育+基础运动组(24 w)SMD=-0.13,95%CI(-0.75，0.49)，P=0.69；太极拳VS健康教育+基础运动组(48 w)SMD=-0.58，95%CI(-1.22，0.05)，P=0.07；太极拳VS水疗SMD=-0.31，95%CI(-0.69，0.06)，P=0.10；太极拳VS中等强度步行SMD=-0.07，95%CI(-0.68，0.54)，P=0.81；太极拳VS低强度步行SMD=-0.25，95%CI(-0.82，0.33)，P=0.40；太极拳VS低强度步行+放松疗法SMD=-0.31，95%CI(-0.90，0.29)，P=0.31；太极拳VS低强度训练组SMD=0.10，95%CI(-0.45，0.65)，P=0.72〕。

表1 太极拳干预老年抑郁研究纳入研究特征表

表2 太极拳干预老年抑郁研究纳入研究质量评价表

2.6敏感性分析 为验证本研究Meta-Analysis结果稳定性，排除低质量研究或对总结果有重大影响的单个研究。太极拳组对比空白对照组降低老年抑郁症评分敏感性分析。4个纳入研究中， Fransen等〔9〕研究是来自于澳大利亚的一篇高质量研究，这个试验设计随机方法正确、研究对象分配使用分配隐藏、对结果评价者采用盲法。验证这个研究对总合并结果的稳定性，排除Fransen等〔9〕研究后，结果显示SMD 0.34，95%CI(-0.66，-0.03),P=0.03，提示太极拳组、空白对照组降低老年抑郁症评分有统计学差异，此结论与敏感性分析前结论一致，说明这个合并的总结果是稳定的。此分析的统计学异质性低。(P=0.06,I2=0%)。

3 讨 论

3.1太极拳与其他传统干预方法预防社区抑郁倾向老年人群有效性比较 本文结果提示太极拳对比空白组在12 w随访期抑郁症评分方面的差异有统计学意义。太极拳对比其他措施改善老年抑郁评分差异无统计学意义。因纳入6个研究的随访时间都比较短，故本研究结果不能说明太极拳降低抑郁症评分的长期效果。4项指标属于中等推荐强度，6项指标属于低推荐强度。

3.2此研究与其他研究的关系 评价者在系统检索文献过程中发现一些评价太极拳对比其他干预措施干预抑郁症的综述性研究，但没有发现按照Cochrane Handbook要求撰写的研究太极拳干预老年抑郁症的系统评价。Wang等〔17〕明确提出太极拳是一种非常有效的治疗抑郁症措施。这个研究将对比太极拳的不同对照措施合并起来，所以此结果存在很大的异质性。Mead等〔18〕也将不同的太极拳对比干预措施合并在一起，得出太极拳是一种有效降低抑郁症的干预措施。以上发表的两篇研究没有在Meta分析上将太极拳的各种不同对照措施分开，所以本研究Meta分析中采用随机效应模型和亚组分析将各种不同对照措施分开，解决纳入研究间较大的异质性。

3.3研究结果的可应用性 ①纳入的研究中，4个研究的研究对象均是健康、缺少规律运动的老人；其他两个纳入的研究对象是患其他疾病的老人(如骨关节炎、类风湿性关节炎)。大家公认太极拳可助老人规律运动，提供和他人交流合作的机会，通过将意识和身体运动统一起来，达到减少抑郁症状。②纳入研究没有详细报告生活质量、焦虑、兴奋、成本效益分析等数据，故本研究不能分析以上所述的重要指标。③因大部分纳入研究没有报告太极拳干预老年抑郁症的长期随访效果，故本研究也不能分析抑郁症的改变和太极拳干预时间的关系。

3.4本研究的局限性 纳入研究主要是已经发表的研究，缺少会议论文和灰色文献；主要通过电子数据库检索，缺少符合纳入标准的手工检索结果；主要阅读3种语言发表文献 (英语、汉语、韩语)；因为同潜在纳入文献作者联系后不能提取需要的数据和重要信息，所以部分满足纳入标准的研究最终没有被纳入到本研究。本研究只纳入6篇RCT，太极拳干预效果主要通过自我评价抑郁症评分量表，未来的研究应该需要制定更加客观的评价抑郁症改变指标。

4 参考文献

1Bruce ML，McAvay GJ，Raue PJ，etal.Major depression in elderly home health care patients〔J〕.Am J Psychiatry，2002；159(8):1367-74.

2Freedland KE，Rich M，Skala J，etal.Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure〔J〕.Psychosom Med，2003；65(1)：119-28.

3Gellis ZD.Depression screening in medically ill homecare elderly〔J〕. Best Prac Ment Health，2010；6(1)：1-16.

4王晓坤，王晓昱，郑永成.太极拳用于对抑郁症调治的案例研究〔J〕.河北科技师范学院院报,2009；8(1):75-9.

5Sherina M，Sidik Rampal L，Aini MM，etal.The prevalence of depression among elderly in an urban area of Selangor，Malaysia〔J〕. Malays J Nutr，2004；10(2):149-58.

6Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (5.0).in Retrieved from http: //www. cochranehandbook. org.2008.

7Wang C，Schmid CH，Hibberd PL，etal.Tai chi is effective in treating knee osteoarthritis：a randomized controlled trial〔J〕.Arthritis Rheuma，2009；61(11)：1545-53.

8Frye B，Schienthal S，Kemarskaya T，etal.Tai chi and low impact exercise：effects on the physical functioning and psychological well-being of older people〔J〕.J Applied Gerontol，2007；26(5):433-53.

9Fransen M，Nairn L，Winstanley J，etal.Physical activity for osteoarthritis management：a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes〔J〕.Arthritis Rheum,2007；57(3)：407-14.

10Wang C，Roubenoff R，Lau J，etal.Effect of Tai Chi in adults with rheumatoid arthritis〔J〕.Rheumatology，2005；44(5)：685-7.

11Li F，Duncan TE，Duncan SC，etal.Enhancing the psychological well-being of elderly individuals through Tai Chi exercises：a latent growth curve analysis〔J〕.Structural Equation Modeling:A Mutidisciplinary J，2001；8(1)：53-83.

12Brown DR，Wang YD，Ward A，etal.Chronic psychological effects of exercise and exercise plus cognitive strategies〔J〕.Med Sci Sports Exe，1995；27(5)：765-75.

13Hall AM，Maher CG，Latimer J，etal.A randomized controlled trial of tai chi for long-term low back pain (TAI CHI)：study rationale，design，and methods〔J〕.BMC Musculoskeletal Disor，2009；28(10)：55.

14Cheng ST.A randomized controlled trial of the effects of mahjong and tai chi on the cognitive functioning of older persons with cognitive impairment.2009.Avaiablefrom:http://www.chictr.org/en/proj/show.aspx?proj=1024.

15Wang C，Schmid CH，Hibberd PL，etal.Tai Chi for treating knee osteoarthritis：designing a long-term follow up randomized controlled trial〔J〕. BMC Musculoskeletal Disor，2008；29(9)：108.

16Kerse N.Late life intervention to improve function in elderly patients with depression〔J〕. Ann Fam Med，2010；8(3)：214-23.

17Wang C，Bannuru R，Ramel J，etal.Tai Chi on psychological well-being:systematic review and meta-analysis〔J〕.BMC Complement Alter Med，2010；10：23.

18Mead GE，Morley W，Campbell P，etal.Exercise for depression〔J〕.Cochrane Dat Systema Rev，2009；(3)：291-2.