不同诱导剂量米库氯铵在老年患者声带息肉摘除术中的应用价值

孙天适 宋 洋 张 迪 田旭玉 兰 岚 王英才 杨桐伟

(吉林大学第二医院麻醉科,吉林 长春 130041)

米库氯胺是一种短时效甾体类非去极化肌松药，能满足诱导插管和短小手术肌松需要。国外对其肌松效应和心血管作用已进行广泛研究。本实验主要比较不同剂量米库氯铵的应用效果，旨在探讨在老年患者行声带息肉摘除术时最佳的诱导剂量 。

1 资料与方法

1.1对象 选择我院2012年11月至2013年11月美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期全麻下行声带息肉摘除术的老年患者60例，年龄 55～75〔平均(67.5±11.9)〕岁;体重45～70 kg。患者心、肺、肝、肾功能、血常规及凝血功能均正常,无神经肌肉疾病。患者手术前未使用过影响神经肌肉传导功能的药物。采用双盲方法随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3组，每组20例，分别给予米库氯铵0.15、0.2、0.25 mg/kg 。Ⅰ组年龄(66±7)岁，体重(55±10)kg，手术时间(5.0±3.1)min；Ⅱ组年龄(65±8)岁，体重(57±9)kg，手术时间(5.1±2.7)min；Ⅲ组年龄(67±7)岁，体重(56±9)kg，手术时间(4.9±3.0)min。三组资料有均衡性。

1.2麻醉方法 60例均采用气管插管全凭静脉麻醉。入室后开放静脉通路监测患者各项生命体征〔收缩压(SBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)〕。术前静注盐酸戊乙奎醚。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。待患者神志消失后依不同分组于60 s内单次静脉注射不同诱导剂量的米库氯铵。当Th达最大抑制时插管，参照气管插管评级方法评价气管插管条件：(1)1级插管条件差，插管过程无法完成。(2)2级插管条件一般，有明显的呛咳和肢动，插管过程困难。(3)3级插管条件好，稍有呛咳，插管过程顺利。(4)4级无呛咳。气管插管条件差而无法完成插管的患者追加药物剂量不纳入临床作用时间和拔管时间的计算。气管内插管后接麻醉机进行控制呼吸。术中异丙酚、瑞芬太尼持续泵入，根据循环状况调整麻醉深度。手术结束后当T4/T1≥0.7时拔除气管导管。

1.3肌松监测 神经肌肉传导功能监测用TOF-GUARD加速度仪(Biometer ，Denmark)，TOF采用刺激形式，每个成串刺激间隔5 s。诱导前肌松监测仪定标，给药后记录以下数据：(1)起效时间(注药毕至Th达最大抑制的时间)及程度;(2)临床作用时间(Th恢复到基础值25%的时间);(3)拔管时间(注药毕至TOF值为 75%的时间);(4)恢复指数(Th从25% 恢复至75%的时间)。

1.4记录方法 记录不同时间点的BP、HR、SpO2情况，基础值(T1)、注入米库氯铵后1 min(T2)、插管后1 min(T3)、2 min (T4)、5 min(T5)。同时观察患者有无皮肤潮红、皮肤红疹及支气管痉挛等过敏反应症状。

2 结 果

2.1三组患者TOF值比较 见表1。

2.2三组不良反应 有11例(Ⅱ组4例 、Ⅲ组7例)于静脉注射米库氯铵后即刻出现颜面潮红，但未特殊处理。Ⅲ组2例伴有全身红斑，静脉给予10 mg地塞米松后红斑消失。Th达最大抑制时评估等级：Ⅰ组4级1例，2级5例，3级3例，4级11例，优良率75%；Ⅱ、Ⅲ级20例均为4例，优良率100%。

表1 三组患者TOF值比较

表2 各组循环功能的变化

3 讨 论

米库氯铵又名美维松或美维库铵，是目前临床上惟一可用的最短效的苄异喹啉类非去极化肌松药，诱导苏醒迅速且无蓄积。支撑喉镜下声带息肉摘除手术创伤小，操作时间短，声门暴露充分咽部刺激强，因此要求麻醉诱导快，有足够的麻醉深度和肌松作用，术毕苏醒迅速。由于去极化肌松药琥珀酰胆碱的副作用较大，目前临床上已经很少应用。

有研究显示，米库氯铵具有剂量依赖性的组胺释放效应，其释放效应与剂量和推注速度有极大的相关性，当单次剂量>2 ED95倍时，容易诱发组胺释放并可能继发心血管副反应。0.25 mg/kg米库氯铵静注会使血浆组胺浓度较基础值升高1倍，当增加药量或快速静注时，会刺激肥大细胞兴奋组胺释放增加引起外周血管扩张，面部潮红和反射性心动过速血压下降〔1〕。研究显示性别对肌松药效应有一定的影响〔2〕。

本实验结果显示米库氯胺0.15 mg/kg不能确保顺利进行气管插管，故不推荐使用；0.20 mg/kg和0.25 mg/kg的诱导剂量既可以提供较好的插管条件，又能满足手术操作要求，会使患者肌力恢复较快，能在短时间内拔除气管导管。由于米库氯胺的组胺释放作用，导致血流动力学改变；同时，0.25 mg/kg的诱导剂虽然也能提供良好的插管条件和满足手术操作要求，但此剂量能引起血流动力学较大的改变，故不推荐使用。

与阿曲库铵顺式等其他苄异奎啉类非去极化肌松药一样，构效关系的特殊性及剂量依赖性组胺释放效应可能会导致心血管副作用。组胺释放程度与注药速度和用药量密切相关，且呈正比〔3，4〕。非去极化肌松药的组胺释放作用及其对血流动力学的影响是临床麻醉中一个值得关注的问题〔5〕，在三组病例中可以得出结构，0.20 mg/kg的诱导剂量较0.25 mg/kg米库氯胺安全可靠。

由此可见，在老年患者此手术中应用0.20 mg/kg的诱导剂量安全可靠。

4 参考文献

1鲁显福，曾因明. 米库氯铵的过去、现在与未来〔J〕. 国际麻醉学与复苏杂志，2010;31(5):423-6.

2Adamus M，Gabrhelik T，Marek O.Influence of gender on the course of neuromuscular block following a single bolus dose of ciasatracurium or rocuronium〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2008;25(7):589-95.

3Adamus M，Koutna J，Gabrhelik T，etal. Biomed Pap influence of gender on the onset and duration of rocuronium-induced neuromuscular block〔J〕. Bionmed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2007;151(2):301-5.

4Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，etal. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients〔J〕.Anesthesiology ，1996;84(5):1083-91.

5刘 威，闻大翔，杭燕南，等. 四种中时效非去极化肌松药组胺释放作用的研究〔J 〕.上海第二医科大学学报，2003;23(5):445-8.