多层螺旋CT对肝细胞癌合并肝动脉门静脉分流的诊断价值

刘汉菊

(吉化集团公司总医院 北华大学第二附属医院MRI科，吉林 吉林 132002)

肝动静脉分流(APS)是在CT增强时表现为肝动脉期出现不同程度的门静脉显影和(或)肝实质内出现楔形、不规则形一过性强化，于门静脉期恢复正常或呈稍高、低密度影，无占位效应。以原发性肝癌(HCC)致APS形成者居多，正确认识HCC合并APS对识别肿瘤征象、指导介入治疗、判断病人预后等方面具有重要意义。本文对22例HCC合并APS病例进行回顾性分析，旨在探讨MSCT对HCC合并APS的诊断价值。

1 材料与方法

1.1一般资料 以2012年1月至2013年5月在本院同时进行16层多层螺旋CT(MSCT)和数字减影血管照影(DSA)检查的HCC患者105例。DSA检查是在进行HCC介入栓塞中完成的，两种检查前后时间间隔在2 w之内。HCC的诊断，经活检病理诊断24例，余81例根据特征性影像学(MSCT、MR、彩超)及血清甲胎蛋白(AFP)等临床指标综合诊断。其中男73例，女32例，年龄27～81〔平均(56±6.3)〕岁。

1.2研究方法和技术 MSCT检查采用SIEMENS Sensation 16层MSCT机描。扫描参数：120 kV，66 mAs，准直器Coll.16x0.75 mm,扫描范围为自膈顶至肝下缘，使用高压注射器以3.0 ml/s的流速注入总量约80～100 ml(1.5～2.0 ml/kg)的碘帕醇(300 mgI/ml),先行肝脏平扫，在行双期动态扫描，采集到的原始数据行层厚1 mm，层间隔0.75 mm重建并传到Wizard工作站，后处理技术使用3D、Vessleview技术。DSA检查采用TOSHIBA公司数字化血管造影机，以Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，以4～5 ml/s的流率经导管注入碘帕醇(300 mgI/ml)20 ml，记录肝动脉期和实质期图像。

1.3APS的诊断标准

1.3.1APS的MSCT诊断标准〔1〕和分型标准〔2〕(1)门静脉主干和(或)一级分支提早显影，或显影密度大于肠系膜上动脉(SMV)/脾动脉(SV)者属于中央型，位于肝门区，部分病例可见线条征或轨道征；(2)门静脉二级及以下分支提早显影，或显影密度大于上一级分支者属于周围型-Ⅰ型，显影不超过1个肝叶；(3)一过性肝实质强化(THPE)，即肝动脉期肿瘤周围非癌变区呈楔形、片状强化，少数呈不规则或结节影，门静脉期该区域显示为等密度或略高密度，它属于周围型-Ⅱ型，多位于肝边缘或肿瘤周围，尖端指向肝门，显影不超过一个肝段。

1.3.2APS的DSA诊断标准 (1)门静脉主干和(或)一级分支提早显影，肿瘤染色出现于门静脉显影以后，肝门附近可见不规则排列迂曲的网状血管影。(2)门静脉二级及以下分支提早显影，门静脉分支有时与肝动脉分支伴行呈“双轨征”，在肝动脉内注入碘油时，肿块边缘出现小草样门脉分支显影，即“病灶碘油门脉显影征”。

1.4影像学评价及统计学处理 由从事影像诊断的2名主治医师采用单盲法对CT轴位、CTA和DSA图像进行分析、评价；以DSA为标准，对比分析CT横轴位和CT横轴位基础上的CTA对APS的诊断能力，计算CT横轴位和CT横轴位基础上的CTA诊断APS的敏感度、特异度和准确度。

2 结 果

2.1APS的MSCT表现及分型 共发现22例HCC合并APS病例。根据APS的表现形式及部位，把APS分为3种类型。4例为中央型，它位于肝门区，表现为门静脉主干和(或)一级分支提早显影，或显影密度大于SMV/SV。其中3例伴有门静脉癌栓，门静脉管壁明显增粗，强化呈“轨道征”，滋养动脉增粗、迂曲呈“线条征”〔3〕；7例为周围型-Ⅰ型，它位于肝实质中间部分但未靠近肝边缘，表现为门静脉二级及以下分支提早显影，或显影密度大于上一级分支。其中4例合并门静脉癌栓，3例显示为门静脉的充盈缺损，1例显示门静脉管壁呈“轨道征”，滋养动脉呈“线条征”；11例为周围型-Ⅱ型，多位于肝周缘或肿瘤周围，尖端指向肝门区，表现为THPE，在该组病例中，未发现合并门静脉癌栓，但病例发现1例合并门静脉癌栓。见图1。

图1 Aps的MSCT的影像学表现

2.2MSCT对APS的诊断能力 DSA证实中央型APS 4例，均在CT轴位和此基础上的CTA发现相关的阳性征象。CT轴位上发现2例假阳性患者，表现为肝门区门静脉管壁的“轨道征”及滋养动脉增粗迂曲呈“线条征”，系由于合并门静脉癌栓,在CTA上可完全排除；DSA证实周围型-I型7例，在CT轴位和此基础上的CTA均能发现阳性征象，亦无假阴性，CT轴位上发现1例假阳性患者，可能由于巨块压迫门静脉分支，而供应受压该区域的肝动脉出现高灌注现象的缘故，CTA可以完全排除；DSA证实周围型-Ⅱ型11例，假阴性2例，CT轴位和CTA上均不能排除，可能分流量小有关，CT轴位发现假阳性6例，表现为肝动脉期肿瘤边缘非癌变区肝实质出现THPE，通过CTA排除4例。CT轴位诊断APS的敏感度为90.9%(20/22)，特异度为89%(76/85)，准确度为93.3%(98/105)；CT轴位基础上的CTA诊断APS的敏感度为90.9%(20/22)，特异度为97.6%(83/85)，准确度为96.2%(101/105)。在轴位诊断的基础上结合CTA可明显提高APS的准确性和特异性。见表1、表2。

3 讨 论

APS的形成既有解剖因素又有多种病理因素，是二者相互作用的结果。正常情况下肝脏的血液有肝动脉和门静脉双重血供，肝脏重量占体重的2.5%，却接受了25%的心输出量，所以这套血管系统具有高血容量和低灌注压的特点。肝脏微循环单位从门脉终支及肝动脉终支开始，经过肝窦到肝静脉终支的这段微血管构成，离门脉终支近的肝窦较狭细、迂曲，吻合支多，形成网状，离门脉终支远的肝窦形成平行的血管，终止于中央静脉。肝动脉终支的血液仅有一小部分直接进入肝血窦，大部分经过各种通路流经门静脉终支后再进入肝血窦，因此肝动脉和门静脉之间存在着多条潜在的吻合支〔4，5〕。生理情况下吻合支是不开放的，任何病理原因导致它们之间的压力梯度逆转，都会引起APS。可能有以下原因：(1)肝静脉受累(概率较门静脉低〔6，7〕)，当肿块挤压或压迫肝静脉时，肝动脉、门静脉血流回流受阻致肝窦压力增高，当压力超过所属门静脉分支时门静脉成为引流静脉，就形成肝窦性APS；门静脉受累比较多见，当HCC压迫或挤压门静脉时，肝脏双重血供比例发生变化，为维持受累肝区供血量的稳定，肝动脉血流代偿性增加，又因为动脉血较少受到含对比剂的门静脉血流的冲击，造成肝窦性APS，表现为肝动脉期肿瘤边缘非癌变区呈楔形、片状模糊强化区，少数病例呈不规则或结节影；两种情况肝动脉期表现基本相同，而门静脉期，肝静脉阻塞时由于所属门静脉成为引流静脉，而表现为所属区域为低灌注而呈低密度影，有时可见阻塞的肝静脉呈低密度树枝状血管影，而门静脉阻塞时肝实质密度呈等密度影或稍高密度影。(2)当门脉较大分支受压或侵犯门静脉分支形成癌栓时，门静脉血流障碍，肝动脉血流可通过肝脏中央部分较大胆管周围的血管丛、肝血窦和血管(门脉管壁的营养血管)等途径，作为顺肝方向的侧支循环开放、增生，代偿受阻的门静脉血流，在门静脉主干尚未强化之前，该区域可见强化的门静脉血流而形成血管丛性APS。(3)当HCC直接侵犯、破坏门静脉，在其内形成癌栓或沿着血管壁生长时，癌栓被门静脉管壁的APS即滋养血管网血管化并不断生长，增粗扩张的滋养动脉成为其主要的供血动脉〔8〕，并直接引流入门静脉，形成血管性APS。这种APS量大，表现为动脉期门静脉主干和(或)以下分支提早显影。本研究提示APS的发生是癌灶播散、转移的另一重要途径。

传统上DSA是诊断APS的金标准，但作为一项有创的检查，且操作难度大、费用昂贵及又具有一定并发症，使患者不愿意接受限制了APS的检出。而MSCT的轴位成像及血管成像为临床医生提供了多方位、多角度及直观立体解剖图，其CTA成像可以与DSA相媲美。MSCT轴位双期扫描对发现APS具有较高的敏感性，与CT轴位基础上的CTA相一致。CT轴位和CT轴位基础上的CTA未发现的2例(假阴性)均为周围型-Ⅱ型APS，可能与APS分流量极小有关，而DSA显影的原因可能与肝动脉造影的压力及注射流率有关。CT轴位发现9例假阳性病例，结合CTA排除其中6例。该9例中，2例为中央型并门静脉癌栓所致。这是由于合并门静脉癌栓时，门静脉血流量减少，为维持正常的肝实质血供，而出现门静脉海绵状变性现象；1例为周围型-I型APS，可能是由于巨块压迫门静脉分支使该区域的肝实质血流减少，出现该区域的肝动脉血流代偿性高灌注现象，表现为肝动脉期相应区域高密度，而门静脉期为等或稍低密度，结合CTA可以排除。另外6例，表现为THPE，可能是由于肿瘤细胞在生长过程中分泌大量的血管生长因子(VEGF)刺激血管生成〔9〕，肿瘤血管往往不能形成成熟的血管床和完整的基底膜，因此通过血管壁调节血流量的功能差，HCC周围非癌变肝实质往往会通过血管调节功能获得血流量，CTA可排除4例。在CT轴位的基础上，结合CTA可明显提高APS诊断的特异性和准确性，分别达到97.6%，96.2%。

总之，HCC合并APS具有复杂性、多样性的特点，不同类型的APS均有特征性表现，根据CT轴位和CTA成像可以对中央型和周围型-Ⅰ型病例可做出准确判断，而对周围型-Ⅱ型，DSA显示仍有部分不足〔10〕，CTA成像可以弥补。对HCC合并APS行介入栓塞前进行MSCT检查，从不同角度观察肿瘤供血动脉、引流静脉的起源、走形、变异血管及迷走血管情况，是否合并APS进行全面评估，选择合适的栓塞材料及方式，给DSA插管超选提供合理的入路〔11，12〕。这样有针对性的插管,减少了寻找靶血管的难度,缩短寻找瘘口的时间,降低了患者与医护人员的射线吸收量,因此有很大的临床意义,但这并不降低DSA的诊断价值。另外CTA成像还可对合并门体侧支循环、门门侧支循环进行显示， 本文中有2例可见开放的食管胃底静脉和附脐静脉，可以对其采取相应的治疗措施提供“路标”。

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