血小板微粒对急性冠脉综合征患者危险程度及对疾病预后的预测作用

杨婉花 石 斌 刘长芳 叶冬英 张宏泽 刘鸿翔 欧阳平

(上海交通大学附属第一人民医院松江分院，上海 201600)

循证医学提示急性冠脉综合征(ACS)的发病与易损斑块有关，而易损斑块的形成与血小板的活化有着十分密切的关系。炎症及免疫反应的激活导致斑块的不稳定，继而引起血小板的活化形成血栓是本病的发病基础〔1〕。正是基于此点，目前已有大量证据表明抗血小板治疗可改善ACS患者的预后。因此如何准确评估ACS患者的血小板活化状态是相当重要的。本文探讨血小板微粒(PMP)的变化对老年ACS患者危险程度及对疾病预后的预测作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2008年1月至2011年8月收治入院的ACS患者60例，所有患者均符合ACC/AHA2007年ACS的诊疗指南的诊断标准。其中，男42例，女18例，年龄56～72岁，平均年龄61.27岁。患者入院后均行常规检查，排除急慢性感染、炎症性疾病、肝肾功能不全及肿瘤患者、非正常进食者等。60例患者中ST段抬高型心梗(STEAMI)20例，非ST段抬高型心梗(NSTEAMI)20例，不稳定心绞痛(UA)20例，另选择我院同期健康体检者20例为对照组。所有入选者在年龄、性别、吸烟、血脂、饮食情况、肝肾功能及高血压、糖尿病患病率等方面均无统计学差异。见表1。

表1 ACS患者及正常对照组的基本资料比较

1.3纳入标准 ①患者均符合临床诊断标准；②年龄均>55岁；③患者病情稳定，意识清楚，能够配合采集临床资料；④患者及家属均知情同意。

1.4排除标准 ①伴有严重肝、肾疾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤或其他脏器衰竭者；②伴有严重感染性疾病、活动性消化性溃疡者；③近半个月服用阿司匹林及钙通道阻滞剂者；④过敏体质者；⑤精神疾病者、其实不清或不配合研究者。

1.5治疗方法 ACS患者入院后都即刻口服300 mg阿司匹林并口服300 mg氯吡格雷负荷量，1 w内ACS患者均同时服用氯吡格雷。行支架术的患者继续服用氯吡格雷酌情应用9～12个月或以上，未行支架术的患者服用1 w后可酌情继续应用氯吡格雷。

1.6观察指标 收集ACS的基线资料，包括年龄、性别、肾功能、血糖、血脂、有无高血压史。根据GRACE评分法将ACS组60例患者分为高危组(GRACE评分≥140分)34例、低中危组(GRACE评分<140分)26例，检测两组患者PMP CD62P、PAC-1和CD40L的水平，并观察两组的住院期间的心律失常发生率，住院心衰发生率、28 d死亡率，并继续随访24个月的再次心梗、1年死亡率情况。分析血小板微粒值的高低与疾病预后的相关性。

1.7主要试剂和仪器 异硫氰酸荧光素标记的抗活化GPⅡb/Ⅲa复合物的单克隆抗体(PAC-1 FITC)。藻红素标记的抗P-选择素单抗 (CD62P PE)。采用FACSort流式细胞仪进行据获取，以上均为美国Becton-Dickson公司产品。

1.8实验方法 PAC-1、CD62P和CD40L表达的测定采用流式细胞术三色荧光分析方法〔2〕。

2 结 果

2.1ACS患者血小板表达CD62P、PAC-1和CD40L的水平 ACS3组患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平与对照组比较差异显著(P<0.01，P<0.05)；UA组、NSTEAIM组CD62P、PAC-1和CD40L的水平明显低于STEAIM组(P<0.05)。见表2。

2.2病情危险程度、预后与血小板微粒的关系 根据GRACE评分法将ACS组60例患者分为高危组(GRACE评分≥140分)34例、低中危组(GRACE评分<140分)26例，低中危组患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平明显低于高危组(P<0.05)，见表3。低中危组患者心律失常发生率、住院心衰发生率、28 d的死亡率明显低于高危组患者(23.08%、9.23%、7.69% vs 61.76%、41.18%、26.47%，P<0.05)；继续随访24个月后低中危组患者再次心梗率、1年死亡率明显低于高危组患者(7.69%、30.77% vs 23.53%、58.82%，P<0.05)；说明CD62P、PAC-1和CD40L的水平可以预测ACS患者的危险程度和预后。

表2 各组患者血小板表达CD62P、PAC-1和CD40L的水平

表3 不同病情程度与PMP的关系

3 讨 论

ACS的形成与血小板的活化有着十分密切的关系。PMP是血小板在活化过程中释放的一种超微膜性囊泡，不能用包括血小板计数仪在内的常规检测血小板的方法来检测。静息血小板群体的PMP含量不超过3%，当血小板受凝血酶、组胺、肿瘤坏死因子(TNF)或氧自由基等介导而活化时，PMP明显增多从而进一步促进血小板活化及血栓的形成。因此在病理条件下，PMP可作为血小板活化的有效指标。血小板微粒膜携带活化血小板膜上的标记物(如P-选择素、PAC-1等)，它们具有很强的促凝活性〔3〕。在血小板活化状态下P-选择素及PAC-1在这些细胞表面表达。它们具有黏附分子活性，参与介导活化内皮细胞或血小板与中性粒细胞的黏附〔4，5〕。因此，P-选择素可作为测定血小板和内皮细胞活化的分子标志物。P-选择素浓度的高低同样代表着血小板活化的程度〔6，7〕。

检测反映血小板活化状态的分子标志物血小板微粒-P-选择素，对于易损斑块的预测、早期识别本病有重要的意义〔8〕。在既往的临床研究显示，ACS患者的PMP水平明显高于正常人群；在AMI而实施PTCA患者的血小板功能进行研究中，发现PTCA术后不久，因为PMP形成，导致血小板活性增高。此外，有证据显示PMP参与动脉粥样硬化、血管再阻塞和影响血管平滑肌的增生〔9〕。本研究PMP的变化可以预测老年ACS患者危险程度及对疾病预后，通过PMP和ACS的关系的研究，临床随访，两者之间存在着正相关，亦即随着UA发展为NSTEAMI最终为STEAMI，PMP值各组之间亦有显著差异。最终PMP的活化程度越高，ACS的并发症也多，最终的心衰、心律失常、再次心梗、死亡率亦有显著的差异。综上，我们认为通过对PMP的检测从而评估血小板活化程度对于ACS患者的预后判断有积极的指导意义。

4 参考文献

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