降阶梯方案治疗呼吸科重症监护病房老年重症肺炎患者的临床疗效

曾宗鼎 邢崇浩

(农垦三亚医院呼吸内科，海南 三亚 572000)

老年人群重症肺炎具有非常高的致死率〔1〕。应用抗生素治疗策略有效地清除病原菌、控制疾病进展是治疗疾病的有效手段。但抗生素大量使用造成了耐药菌株不断增加，原有的抗生素变得效果并不明显，甚至出现交叉耐药。现在抗生素降阶梯治疗方法是最近以来最新提出的一种治疗策略〔2〕，本文对于呼吸科重症老年肺炎患者使用降阶梯方案治疗，就其临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年6月至2012年12月的老年重症肺炎患者54例，男37人，女17人；年龄60～90岁。其中只有一侧肺病部病变8例;双侧肺部病变11例； 医院获得性肺炎6例，社区获得性肺炎29例,将其随机分成两组。其中实验组27例，男20例，女7例，平均年龄(75.5±3)岁，使用抗生素降阶梯疗法治疗；对照组采用传统治疗方法，男23例，女4例。

1.2诊断标准 根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准：意识障碍;需行机械通气治疗;呼吸频率≥30 次/min;动脉收缩压 <90 mmHg; 血氧分压(PaO2)< 60 mmHg，氧合指数(PaO2/ FiO2)< 300；并发脓毒性休克; 胸部 X线显示双侧或多肺叶受累；尿量 <20 ml/h或 <80 ml/4 h，急性肾衰竭需要透析治疗；入院 48 h 内病变扩大≥50%。以上表现中出现其一或一项以上的即可诊断为重症肺炎〔3，4〕。根据卫生部颁布的抗生素临床研究指导原则，抗生素的疗效可以分为四级评定等级,即无效、进步、显效和治愈,治愈和显效都被认为是有效的〔5〕。

1.3方法 根据性别和年龄，病症特点将患者平均分成两组，分别进行传统治疗对照和降阶梯治疗，在开始治之前，分别对两组患者均留取痰标本做药物敏感试验和细菌学检查，并在治疗过程中反复进行病原学检查。选用头孢哌酮类药物进行传统治疗药物治疗; 降阶梯治疗组应用的是美罗培南〔4〕，根据两组患者治疗期间的治疗有效率、细菌清除率和感染控制天数等方面进行比较和评估以及分析比对。

2 结 果

2.1临床疗效及有效率 治疗组比较85.16%,对照组55.56%,两组间总有效率差异显著(P<0.05)，其中治愈14 vs 7例，显著9 vs 8例，进步3 vs 8例，无效1 vs 4例。治疗组的治愈率(51.85%)明显高于对照组(25.93%)。

2.2痰培养细菌检测结果 治疗组细菌清除率为 82.14% (23/28) ，对照组为53.85%(14/26)，两组比较差异显著(P<0.05)。根据细菌培养和药物敏感检测的结果显示，治疗组使用抗生素降阶梯治疗可以很有效地清除各类病菌，与对照组比清除能力强很多，因此对于重症肺炎患者的治疗，降阶梯的抗生素治疗具有很大优势。见表1。

2.3重症肺炎患者住院时间统计 两组感染控制时间、总住院时间、重症监护病房(ICU)住院时间、平均MV时间的差异具有统计学意义(P<0.05)。本次试验调查显示，采用抗生素的降阶梯治疗方法治疗可以很大缩短治疗时间，无论在病情控制和住院所需的消费方面都给患者带来很大益处，因此值得推荐临床使用抗生素的降阶梯治疗方法来治疗重症肺炎。见表2。

表1 肺炎患者痰培养细菌清除效果

表2 两组重症肺炎患者住院时间

3 讨 论

重症肺炎疾病是一类由细菌性感染引起的疾病，加之老年人免疫力下降，机体各项功能都处于衰退状态，所以一旦老年人患重症肺炎,病情恶化的速度非常快,病死率也更高。

抗生素治疗的传统方法是“升级治疗，分别袭击”。在开始时先用某一类普通抗生素,若病情出现恶化再使用广谱抗生素类药物进行治疗,但经临床观察，这种升级的治疗方案并不能有效及时地控制感染。

抗生素降阶梯疗法要求在治疗开始选用强效的广谱抗生素,尽量控制所有能够引起感染的病菌,达到控制感染的目的〔5〕;用药物达到48～72 h后,控制了病情，缓解了症状之后,改换为敏感的窄谱抗生素,实施目标明确的靶向性治疗，从而可以提高治疗效果。

根据临床用药的比较和经验对重症肺炎病的患者治疗应采取抗生素降阶梯疗法, 它强调的是用药的早期性和及时性〔6〕。在重症肺炎治疗开始时，由于没有确切的药敏分析和细菌感染的结果，此时应该使用足够的广谱作用抗生素,以抑制可能感染的革兰阴/阳性细菌。但是广谱抗生素长时间的使用会促使真菌感染〔7〕，当明确感染病菌时,改用针对性强的、特异性的抗菌药物处理治疗，以降阶梯处理的方法从而能最大限度地避免因有效抗生素使用的不及时或者由于不恰当抗生素治疗造成的副作用。

抗生素降阶梯治疗能迅速控制病情，能预防细菌多重耐药性的发生，改善预后〔8～10〕。β-内酰胺结构的抗生素无论对革兰阴/阳性菌或者是对需氧菌、厌氧菌都存在强效的广谱抗菌作用，例如碳青酶烯类抗生素，通常被经验性作为抗生素治疗的起始用药〔11〕。但是这种“全能型抗生素”的大量应用，临床中肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌属等对这种抗生素逐渐产生了很强的耐药菌株〔12～14〕。β-内酰胺碳青霉烯类抗生素-美罗培南是第二代碳青霉烯类广谱抗生素，杀菌机制独特，耐酶性良好，可单独使用，用药后效应突出，尤其是对革兰阴性菌抗菌活力最强，如对铜绿假单胞菌抗菌的抑制作用是亚胺培南的4倍〔15～17〕。因此选用美罗培南作为降阶梯治疗的首选药物，而且在本次检测出的病原菌种类显示主要是革兰阴性菌铜绿假单胞菌、不动杆菌等应用美罗培南都收到了很好的抑菌效果。它迅速控制感染，不良反应轻微，说明在治疗之初恰当的选用起始抗菌药物可以有效治疗重症肺炎并且可以减少抗生素带来的额外损害。

综上，降阶梯疗法应用于治疗老年重症肺炎可以有很好的治疗效果，降低住院费用，缩短住院时间，这不仅给患者及时减轻痛苦而且还可以给家庭减轻了经济负担。因此，对老年重症肺炎患者的治疗应该尽早使用抗生素的降阶梯治疗方案，恰当的选择初始抗生素，从而可以减少耐药菌的产生，可以大大提高治疗成功率。

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