成人烟雾病2例

史 雪 邵延坤 王 捷 方 乐 蒋 燕 郑昭时 杨 宏

(吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林 长春 130033)

烟雾病(MMD)又称脑底异常血管网症，是一种原因不明的慢性进行性颅底动脉血管闭塞性疾病。儿童期发病多以颅内缺血改变为主，成年期发病则多以出血性改变为主。本文就我院同期收治的成年MMD患者分别表现为出血、缺血性发病经过的2个病例进行报道拟探讨其发生不同脑血管事件的转归机制，以加深对MMD的认识。

1 病例

例1.患者，女，57岁，因左侧肢体无力伴头晕20 d入院，既往高血压病史17年。入院查体：血压184/90 mmHg，脉搏88次/min，呼吸18次/min，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，反射敏感，双侧额纹,口角对称，伸舌居中，四肢肌力正常，左侧肢体精细活动欠佳，肌张力正常，双侧病理征阳性。辅助检查：头颅MRI：右侧放射冠区、半卵圆中心可见散在斑片状，片状略长T1长T2信号影，边界模糊，FLAIR呈高信号(图1)。头颅MRA：Willis环完整，双侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉远端未见显影，其走行区可见多发狭小网状血管影(图2)，右侧大脑前动脉纤细(图3)。诊断为MMD、脑梗死、高血压3级(极高危险组)。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗后，病情好转出院。

例 2.患者，男，41岁，因头痛及发作性右侧肢体麻木及活动不灵10 d，加重1 d入院。无高血压、糖尿病史。入院时查体：血压130/80 mmHg，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，双侧额纹，口角对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，右侧足趾反射中性，项强阴性。辅助检查：头颅CT：左侧中央沟内可见线样高密度(图4)。头颅MRA：Willis环完整。双侧颈内动脉颅内段变细、管壁不规整；左侧大脑中动脉起始段狭窄，其远端未见显影，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉未见显影，双侧大脑后动脉及后交通动脉显示清晰，大脑后动脉远端血管增多、迂曲，管壁光整(图5、图6)。腰椎穿刺可见微黄色脑脊液，脑脊液潜血试验阳性，诊断为MMD、蛛网膜下腔出血，治疗上给予脱水降颅压、营养神经、醒脑开窍等对症治疗后好转出院。

2 讨 论

MMD是一种原因不明的慢性进行性颅底动脉血管闭塞性疾病，此病的提出首先来自于1957年Takeuchi对颈动脉发育不良的介绍，1969年Suzuki对此病进行了系统介绍并命名为烟雾病。MMD病目前在日本的发病率最高，为每年0.35～0.54/10万〔1〕，其次为韩国、中国及一些东南亚国家，在欧洲国家中的发病率较低，仅为日本发病率的1/10〔2〕。其病因仍不明确，大量研究显示其可能与遗传因素、免疫反应和环境因素有关。

该病起病年龄范围为2～65岁，以儿童和青少年多见，有10～14岁和40岁左右2个高峰。其经典的临床特征主要表现为缺血性脑卒中及出血性脑卒中，以往的流行病学资料显示：MMD发生在儿童期多以颅内缺血改变为主，成年后多以出血改变为主〔3，4〕。但是随着以3.0 T MRA为代表的影像学检查手段的广泛应用，血管结构异常所致的脑梗死则更容易被甄别出来，因此成年型缺血性MMD的发病权重也随之增加。

MMD的诊断标准均依赖于影像学检查，由于数字减影血管造影(DSA)能清楚显示MMD病变血管的部位、程度和侧支循环途径、脑底异常血管网等原因，加之早期的MRI由于场强过低，不能对血管进行清楚显示，尤其是主干下的血管更是困难。因此DSA一直被认为是MMD诊断的金标准，但由于其为有创检查，存在各种缺点及限制，故不能作为MMD的筛查手段。随着MR血管成像技术的进步，及其无创性、无放射性、方便快捷、准确等优势，在临床中得到广泛应用，成为本病筛查、诊断、随访的首选检查。1997年日本厚生省修订的MMD诊断指南中已将MRI+MRA作为独立的诊断标准〔5〕，即：(1)颈内动脉远端、大脑前动脉和大脑中动脉起始段严重狭窄或闭塞；(2)脑基底部异常血管网，如果在MRI上看到2个以上明显的血管流空影，也可认为有异常血管网；(3)上述改变为双侧。MRA和MRI合用诊断MMD的敏感性和特异性可达92%和100%〔6〕。

MMD的具体发病机制目前尚未完全阐明。目前研究显示MMD的血管病理改变主要为内膜纤维增厚及变性弹性纤维、平滑肌细胞缓慢层积长期增生致血管腔狭窄，此病理改变为形成异常血管网提供病理基础〔7，8〕。由于血管狭窄后血流的重新分配及血流动力学改变所引起的畸形血管内部压力增高、血管局部负荷加大，破裂风险加剧；其次，侧支循环的异常增粗迂曲，管壁内弹力层增厚或消失，形成类似于脑动静脉畸形或假性动脉瘤的改变，在脑血管压力超负荷的情况下发生异常变化，也可能是造成颅内出血的原因之一。因此，出血型MMD的出血原因主要包括烟雾状血管破裂、动脉瘤破裂及大脑表面扩张的侧支循环血管破裂〔9，10〕。相对出血型MMD而言，缺血型MMD最常见的临床表现为头痛或短暂性脑缺血发作(TIA)，严重者可出现脑梗死。其发生机制均与低灌注有关，大致涉及以下3个平衡〔11〕：(1)颅内供血动脉内膜增厚，管腔狭窄或闭塞导致血流减少的程度；(2)新建侧支循环的代偿能力；(3)脑组织代谢所需的局部灌流量。因此，当原供给动脉灌流不足，侧支循环不能弥补缺失部分灌注，局部脑组织缺氧缺糖严重失代偿后出现梗死病变。目前学者通过实验研究证实：在MMD发展过程中，后循环的代偿促使全脑整体循环血流的重新分布，烟雾状侧支循环的增殖还会加剧原缺血区的分流情况，而大脑后动脉又在该血管代偿机制中发挥重要的作用，因此大脑后动脉的增生情况也是预测脑梗死发生的高危指征之一。然而同样是成人MMD，为什么会分别表现为缺血性改变或出血性改变，分析原因可能与血液重新分布后颅内局部灌注及颅内血管壁应力改变有关，即前者过低则出现缺血，后者超过界值则出现出血。

出血型MMD急性期出血后的处理原则与非MMD的颅内出血相同，出血量不大的可内科保守治疗，出血量相对较多的可选择开颅手术，但术中应注意保护已建立的侧支循环通路，清除血肿后应尽量保留发生出血的烟雾血管，以减少脑缺血症状的发生。对急性期出血患者治疗0.5～1个月病情平稳后，是否对患者行血管重建手术以及术式的选择，存在很大的争议。现手术方式主要分为直接、间接和联合血管重建术。直接血管重建术多用于颞浅动脉与大脑中动脉(STA-MCA)的分支相吻合，间接重建术包括脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴辅术(EDAS)，脑-硬脑膜-动脉贴辅术、脑-颞肌-动脉贴辅术等〔12〕。但手术治疗缺乏多中心、双盲及大样本的研究，且随访不足，因此，手术对预防再出血的意义还有待观察和研究，目前，国际上暂无明确统一的指导方案。对于缺血型MMD患者急性期可给予甘露醇及皮质激素控制脑水肿，同时抗血小板聚集药物有利于减少动脉狭窄处微栓子的产生，减缓血管腔内血栓形成，避免缺血的发生。也有运用低分子肝素减缓血栓形成的相关报道。改善循环、营养神经、扩血管等药物也可应用于缺血型MMD。

MMD患者动脉闭塞是一个漫长的过程，有足够的时间建立侧支循环，故极少出现完全性脑卒中，因此对于反复发作的成人(尤其是青年、中年)脑梗死患者，即使已具有脑血管病的危险因素，但是颅内存在多发的、难以解释的梗死灶，均应积极进行颅内血管检查，以免漏诊，并进一步评估颅内灌注，必要时寻求外科治疗等提高患者的生活质量，对于出血型MMD患者的远期治疗尚需进一步研究明确。

3 参考文献

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3Ezura M,Yoshimoto T,Fujiwara S,etal.Clinical and angiographic follow-up of childhood-onset moyamoya disease〔J〕.Child Nerv Syst,1995；11(10):591-4.

4Ham DH,Kwon OK,Byun,etal.A co-operative study:clinical characteristics of 334 Korean patients with moyamoya disease treated at neurosurgical institutes (1976-1994).The korean society for cerebrovascular disease〔J〕.Acta Neuro-Chir(Wien)，2000；142(11)：1263-73.

5Fukui M.Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous o cclusion of the circle of Willis('moyamoya'disease) Research Committee on Spontaneous occlusion of the circle of Willis('moyamoya'disease) of the Ministry of Health and Welfare,Japan〔J〕.Clin Neurol Neurosurg,1997；99(2):s238-40.

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7Hosoda Y.A pathological study of so-called"spontaneous occlusion of the circle of Willis cerebrovascular moyamoya disease"〔J〕.Folia Angiol,1976；14(1):85-6.

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9Osanai T,Kuroda S,Nakayama N,etal.Moyamoya disease presenting with subarachnoid hemorrhage localized over the frontal cortex：case report〔J〕.Surg Neurol,2008；69(2):197-200.

10Marushima A，Yanaka K,Matsuki T,etal.Subarachnoid hemorrhage not due to ruptured aneurysm in moyamoya disease〔J〕.J Clin Neurosci,2006；13(1):146-9.

11段 炼，史万超，咸 鹏，等.成人烟雾病临床特征分析〔J〕.中国卒中杂志,2008；3(7):472-6.

12刘 鹏，段 炼.出血型烟雾病的外科治疗进展〔J〕.中国脑血管病杂志，2012；9(3)：164-8.