硝苯地平联合依那普利治疗老年冠心病合并高血压的疗效

2014-09-12徐建红赵依农周少军

中国老年学杂志 2014年8期

徐建红赵依农周少军

(衢州市衢江区人民医院心内科，浙江衢州 324000)

高血压、冠心病均是老年人常见病、多发病，二者关系密切，高血压患者的冠心病发病率是正常血压的3～4倍，60%～70%冠心病患者伴有高血压。流行病学资料显示〔1〕，血压水平与冠心病的心血管事件及死亡呈正相关。2006年亚太群组协作研究组织(APCSC)研究显示〔2〕，对于亚洲人群，收缩压(SBP)每增加10 mmHg，冠心病死亡率就会增加31%。可见，严格控制血压对降低致死性冠心病事件至关重要。本文就我院采用硝苯地平联合依那普利治疗老年冠心病合并高血压的临床疗效进行观察分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月至2013年2月我院收治的高血压合并冠心病老年患者190例。纳入标准：(1)符合陈灏珠《心脏病学》(第5版)中冠心病诊断标准〔3〕，近2 w有典型心绞痛症状或心电图有明显心肌缺血表现；(2)符合《中国高血压防治指南》制定的高血压诊断标准〔4〕，确诊为1、2级；(3)就诊前1个月未服用血管紧张素(Ang)转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂等干扰研究结果药物；(4)资料完整，按时服药；(5)医院伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准：继发性高血压、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、结缔组织病、持续性心房颤动、脑血管意外、甲状腺功能亢进、感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全级血液系统疾病者；硝苯地平、依那普利禁忌证；酗酒或吸毒史者。按随机数字表法将纳入病例分为两组。观察组95例，男52例，女43例；年龄60～79岁，平均(65.4±3.5)岁；病程5个月～12年，平均(3.4±0.5)年；体重指数(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2；心绞痛64例，心肌梗死31例。对照组95例，男51例，女44例；年龄60～79岁，平均(67.1±3.7)岁；病程5个月～12年，平均(3.2±0.7)年；BMI 23.2～31.2 kg/m2，平均(25.0±2.0)kg/m2；心绞痛62例，心肌梗死33例。两组患者年龄、性别、病程、BMI、冠心病类型等一般资料均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予硝苯地平缓释片20 mg/次，口服，2次/d，连服8 w。观察组给予硝苯地平缓释片10 mg/次，口服，2次/d，连服8 w；依那普利，口服，起始5 mg/次，2次/d，2 w后10 mg/次，2次/d，连服8 w。两组患者均给予体育运动、饮食控制，治疗期间均停用其他对疗效有影响的药物。

1.3观察指标 (1)门诊血压：上午10点随诊，安静休息10 min，取右上肢坐位，采用标准水银汞柱法测量SBP和舒张压(DBP)，重复3次，取平均值。(2)动态血压：采用无创便携式动态血压监测仪行24 h动态血压监测，白天(6：00～22：00)每隔20 min自动充气测压，夜间(22：00～6：00)每隔30 min自动充气测压，监测期间要求患者坚持从事日常活动，有效测量次数≥设定次数的80%时计入统计分析。(3)缺血事件及不良反应：观察冠心病胸痛等临床症状变化，每周行心电图及血压、血、尿常规、肝肾功能检查，记录不良反应发生情况。随访6个月，记录心绞痛，心肌梗死、心绞痛等缺血事件发生情况。

1.4疗效评价参照中国卫生部制定的心血管系统药物临床研究指导原则拟定。(1)显效：以DBP下降>20 mmHg或下降>10 mmHg并达到正常范围，心绞痛、胸闷、心悸等症状消失，ST-T缺血性改变明显改善，心电图恢复正常范围；(2)有效：DBP下降10～19 mmHg或下降<10 mmHg并达到正常范围或SBP下降>30 mmHg，心绞痛、胸闷、心悸等症状发作次数减少，程度明显减轻，ST-T缺血性改变有所改善，心电图恢复正常；(3)无效：未达到以上标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者疗效比较观察组总有效率为91.58%(87/95)，对照组为81.05%(77/95)，差异有统计学意义(P<0.05)。其中观察组显效57例(60.00%)，有效30例(28.57%)，无效8例(8.42%)；对照组分别为32例(33.68%)，45例(47.37%)，18例(18.95%)。

2.2两组治疗前后血压比较两组患者治疗后门诊血压和动态血压均较治疗前明显降低(P<0.05)；观察组均较对照组降低更为显著(P<0.05)。见表1。

2.3两组缺血事件及不良反应比较观察组出现心源性死亡2例，心肌梗死12例，心绞痛21例；对照组出现心源性死亡5例，心肌梗死19例，心绞痛31例。观察组缺血事件发生率为33.68%(35/95)，对照组为57.89%(55/95)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出现呕吐2例，腹泻2例，乏力1例；对照组出现咳嗽1例，呕吐2例。以上不良反应轻微，均可耐受，不影响治疗。观察组不良反应发生率为5.26%(5/95)，对照组为3.58%(3/95)，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者治疗前后血压比较

3 讨论

冠心病又称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。血压升高被认为与本病关系密切，长期的高血压加快了冠状动脉发生粥样硬化的进程，从而影响到心肌本身的血液供应，导致心肌缺血缺氧加重，相比单纯高血压患者更易诱发心绞痛、心肌梗死甚至心源性死亡等缺血事件〔5〕。因此，对于冠心病合并高血压患者不仅要使其达到目标血压，更重要的降低高血压患者心血管发病和死亡的风险。尤其是老年患者，具有明显的血压波动、脉压大、血管硬化等特点，在治疗过程中应做到平稳降压，避免过快、过度降压或降压不足，避免不良事件〔6〕。这就要求降压药物具有24 h稳定而持久地降压能力，从而将血压完整地控制在正常水平内。

硝苯地平缓释片是一种双氢吡啶类钙拮抗剂，能够选择性抑制心肌细胞和平滑肌细胞的钙内流，减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗，扩张全身血管，使血压下降，其半衰期长达7 h，降压作用平稳持久，且不影响血压的昼夜节律；而且，硝苯地平不会激活交感神经，对心血管系统无明显不良作用〔7〕。目前硝苯地平缓释片已被广泛用于心血管疾病的治疗，疗效确切。但笔者在临床实践中体会到，硝苯地平缓释片由于扩血管作用还能反射性引起交感神经兴奋，从而加快心率，增加耗氧量而加重心肌缺血，影响心绞痛症状的改善；另外，单用硝苯地平缓释片老年患者易出现头疼、面部潮红等副作用〔8〕。

研究证实〔9,10〕，AngⅡ参与了冠心病动脉粥样硬化的发生、发展和破裂过程，而且高血压时RAAS活性增加，AngⅡ水平升高，促使血管收缩，激活交感神经，醛固酮分泌增加，水钠潴留，并促使血管重构，且与炎症、氧化应激有关。ACEI可抑制血浆、组织及粥样斑块中的Ang转换酶(ACE)，使AngⅡ生成减少，减少醛固酮释放，扩张血管，使血压下降〔11〕；同时，减少缓激肽，增加NO水平，使血管舒张、内皮功能改善〔12〕。因此，ACEI不仅对高血压患者有降压作用，并能减弱血管平滑肌收缩、增生、迁移，减轻炎症反应及氧化应激，延缓动脉粥样硬化的进展〔13〕。因此，ACEI对冠心病和高血压患者均可获益，被中国慢性稳定性心绞痛指南推荐使用〔14〕。

依那普利是一种新型ACEI，其抑制作用约为卡托普利的3倍，血压波动更小，对心率影响轻微，更适用于老年患者〔15〕。本研究结果显示，相比单用硝苯地平缓释片大剂量，硝苯地平小剂量联合依那普利治疗老年冠心病合并高血压降压效果更好，可显著减少缺血事件，安全性高，值得临床推广应用。

4 参考文献

1耿家峰，包宗明.冠心病的危险因素及研究进展〔J〕.医学综述，2011；17(15)：2310-2.

2冯年福.无症状心肌缺血冠心病患者预后的相关因素分析〔J〕.中国基层医药，2012；19(24)：3759-60.

3陈灏珠.心脏病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：1203.

4中华人民共和国卫生部心血管病研究中心.中国高血压防治指南(2009年修订版)〔S〕.北京：人民卫生出版社，2009：85-8.

5葛迎辉，栾献亭，石高举，等.高血压患者颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性研究〔J〕.中国医学创新，2013；10(1)：24-5.

6雷云凤.浅谈老年人原发性高血压的防治〔J〕.海军医学杂志，2010；31(1)：58-9.

7廖鸿.硝苯地平控释片治疗原发性高血压病老年患者血压动态变化观察〔J〕.中国临床医药研究杂志，2008；11(7)：19-20.

8刘福颂，任晓兰，李成建.硝苯地平不良反应〔J〕.中国误诊学杂志，2009；9(18)：4526-7.

9周刚，王德荣.ACEI类药物降低高血压患者充血性心力衰竭风险的Meta分析〔J〕.西部医学，2012；24(3)：491-4.

10刘清权，杜心清.血管紧张素Ⅱ与冠心病关系研究进展〔J〕.福建医药杂志，2012；34(6)：141-2.