“Ω”形皮瓣法联合上睑皮肤松弛矫正术在老年人睑黄瘤切除后缺损修复中的应用

2014-09-12朴英丹

中国老年学杂志 2014年8期

郑涛邵英林泉朴英丹张舵

(吉林大学第一医院整形美容外科，吉林长春 130021)

睑黄瘤是黄色瘤中最常见的一种，以中老年人多见,手术切除是较为理想的治疗方法。对于单个较小的睑黄瘤通常单纯手术切除直接缝合既能达到治疗效果，但面积较大的睑黄瘤，单纯手术切除常导致切除处皮肤紧缩后造成同侧上睑对侧皮肤松弛加重，形成上睑畸形，故通常需要予以修复。目前常用的方法有植皮、局部皮瓣转移及远处皮下蒂皮瓣转移等，手术操作相对复杂，创伤较大，且睑黄瘤切除后虽无明显的上睑闭合不全或睑外翻，但是重睑形态的影响较大。我科针对女性中老年患者其松弛的上睑皮肤特征采取“Ω”形皮瓣法联合上睑皮肤松弛矫正术，术后获得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共13例女性中老年患者，均来自本院门诊，年龄56～84〔平均(69.1±12.9)岁〕。双眼发病9例，单眼发病4例。睑黄瘤大小0.3 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，与睑缘垂直间距0.6～1.3 cm。所有入选病例均伴有中重度上睑皮肤松弛，以中度皮肤松弛为主。所有患者术前均行血脂检查。11例患者血脂异常，5例血脂检查正常。

1.2手术方法

1.2.1术前设计患者取平卧位，上睑皮肤略拉紧，用美兰于距上睑缘5～8 mm处在内、中、外定3点，画第一条重睑线，用无齿镊夹持上睑松弛的皮肤，估计所需切除的皮肤量，并画出第二条切口线，上下两条切口线自然连接。用美兰于睑黄瘤边缘外侧1 mm作标记线。经瘤体切口线内外侧向下各画出垂直切线至第一条重睑线。第一条重睑线、两条垂直切线与瘤体下缘切口线所组成区域为保留部分，也是“Ω”形皮瓣的凸出部分。

1.2.2麻醉和体位局部浸润麻醉，手术采用患者仰卧位。

1.2.3手术步骤 ①眼整形手术常规面部消毒，铺巾。用2%利多卡因5 ml于手术部位皮下行局部浸润麻醉。②沿术前设计瘤体切口线切开皮肤至眼轮匝肌表面，完整切除瘤体，但不切除眼轮匝肌，适当分离创口边缘的皮下组织，使得创缘皮肤有一定的移动性，适当缩小创口面积及减少张力。③沿上睑皮肤松弛矫正术的上下两条切口线切开皮肤至皮下组织，该步骤中应注意保留术前于瘤体下方去皮部分中设计的“Ω”皮瓣，避开该皮瓣切除需预去除的皮肤，将睑板前眼轮匝肌与其表面皮肤分离，剪除睑板前一条眼轮匝肌暴露睑板前筋膜，根据患者具体情况可打开眶隔切除疝出的眶脂肪。④将“Ω”形皮瓣从眼轮匝肌下分离，并根据患者眼轮匝肌具体厚度行适当修薄，但此过程中应注意保留一定厚度的眼轮匝肌，以保证“Ω”形皮瓣血运。将该皮瓣推进修复正上方瘤体切除后缺损，并用6-0尼龙非吸收线固定间断缝合。⑤余下重睑线按重睑成形术方式用6-0尼龙非吸收线进行缝合。最后于皮瓣处沿重睑线用6-0尼龙非吸收线适当压力结扎缝合形成重睑线。术中彻底止血，切口下无需放置引流片。

1.2.4术后处理术后涂抹红霉素眼膏，轻微加压包扎1 d，术后禁忌冷敷，隔日换药观察皮瓣色泽，术后1 w拆线。

2 结果

本组13例患者(共22侧上睑)，其中12例患者(13侧上睑)行“Ω”形皮瓣法修复缺损，其余睑黄瘤因面积较小直接切除缝合或减小相应部位上睑皮肤松弛矫正术去皮量满足修复所需皮肤量。所有患者双侧上睑同时行上睑皮肤松弛矫正术，瘤体较小侧上睑行切除直接缝合联合上睑皮肤松弛矫正术。所有病例术后均I期愈合，所有患者术后均出现程度不等的眼睑肿胀，于术后3～6 d基本消退。随访3～8个月，术后上睑局部形态良好，皮瓣无挛缩，皮瓣色泽与周围皮肤无差异，皮瓣无明显臃肿，切口瘢痕不明显，上睑皮肤松弛矫正满意，重睑基本自然，术后无复发睑黄瘤病例。

3 典型病例

患者，女，60岁，双侧睑黄瘤15年，早期增生缓慢，近2年增生明显，影响面容，未行任何诊治。患者无高血压、糖尿病史，血脂及生化检查均正常。入院查体：双侧上睑近内眦处可见黄色瘤体组织，微微高出皮肤，扁平结节样改变，边缘境界分明，右侧大小约1.0 cm×0.5 cm，左侧大小约0.3 cm×0.2 cm。入院诊断：双侧上睑睑黄瘤。术前分析患者右侧睑黄瘤较大，并且双侧上睑皮肤松弛明显，略有“三角眼”表现，结合其要求，一次切除睑黄瘤，右侧上睑行“Ω”形皮瓣联合上睑皮肤松弛矫正术修复，左侧因瘤体较小可直接切除缝合，并通过上睑皮肤松弛矫正术中适当切除内侧去松弛下垂皮肤达到较理想的术后重睑线形态。随访1个月，上睑皮肤松弛得到矫正，重睑基本自然，双侧上睑形态对称，右上睑皮瓣修复处未见皮肤色泽异常，术后瘢痕不明显，患者非常满意。见图1，图2。

图1 术前

图2 术后7 d拆线即刻

4 讨论

睑黄瘤是临床常见的眼睑慢性病变，多见于中老年女性，常双眼对称发病，黄色扁平隆起，触之较眼睑皮肤稍韧，与正常皮肤界限清楚，单个或多个，生长缓慢，可逐渐融合成片，患者起初一般不注意，症状也不明显，一般不选择治疗〔1〕。睑黄瘤主要为单细胞皮脂腺较多且发达，故此病变多从内侧眼睑皮肤开始，其病因可能与脂肪代谢障碍有关，或因胆固醇增高，也多见于血管病变及糖尿病，多发性黄色瘤目前原因不明〔2〕。显微镜下病理可见皮肤浅层内有灶性含脂组织细胞聚集而成，主要围绕血管和乳头网状真皮附件结构，从不蔓延至皮下〔3〕。睑黄瘤与其他类型黄色瘤的组织病理一样，在真皮内聚集了吞噬脂质的组织细胞，即泡沫细胞，但最大区别是睑黄瘤的泡沫细胞位置更表浅，在真皮的中、浅层〔4〕。

睑黄瘤无任何自觉症状，且不影响视功能，故就诊患者多处于美容目的。目前睑黄瘤的治疗方法有瘤体内注射药物、冷冻法、三氯醋酸腐蚀、CO2激光、多功能电离子机和手术切除等〔5～10〕。但局部药物注射往往需要多次反复治疗且治疗后容易复发，冷冻或激光的能量或深度掌握不足同样会复发或者局部色素脱失的后果，非手术治疗法仅适用于睑黄瘤早期、病变区域极小的病例，对较深病变组织作用效果欠佳，而且复发率较高〔11〕。过去的文献称睑黄瘤是全身疾病在眼部的局部病损，手术治疗后复发率高达40%，再次手术的复发率更高〔12〕。1998年黄云红报道了眼睑黄色瘤手术治疗，其中19例经6个月～4年的随访均无复发。非家族性黄色瘤面积不大者可以手术治疗，但术后复发的可能性较大。因此，彻底切除病灶对防止复发非常重要〔13〕。因黄立红〔14〕在切除时切缘超过1 mm，术后随诊19例均未复发。过去文献指出手术时注意彻底清除切除皮下组织和切口缘处可见的皮下脂肪，避免术中遗漏及皮下组织中脂肪成分的存留，对于防止复发非常重要。

目前修复眼睑浅层缺损的手术方法有直接缝合法、局部皮瓣法、异位皮下蒂皮瓣法及游离植皮法等。直接缝合法只适用于较小瘤体切除后修复，在中老年人患者中较大瘤体因上睑皮肤松弛也可经直接缝合法闭合创口，但容易残留猫耳及术后引起邻近上睑皮肤松弛下垂更明显，易形成“三角眼”等上睑形态畸形，严重影响美观。游离植皮法需要供区提供皮肤组织，通常耳后皮肤因质地及颜色接近于眼睑，且术后瘢痕较隐蔽，常考虑为组织供区。但是，其缺点是修复需要供区提供组织创伤较大，术后植皮区皮肤颜色与周围皮肤色差较明显影响美观。过去的文献〔15〕报道，在老年人睑黄瘤切除后修复方法中可利用在上睑皮肤松弛矫正术中切取的皮肤作为皮片回植于缺损区。该方法弥补了修复需要供区的缺点，但仍存在植皮术后眼睑存在皮肤色差问题。局部皮瓣法因使用缺损区邻近组织进行修复，故具有组织质地及颜色上更为相近的优势，并且无另需供区提供组织而对患者形成二次创伤。但很多局部皮瓣法需要在缺损周围行辅助切口进行皮瓣转移来修复，故术后残留瘢痕较长。近年来，应用皮下蒂皮瓣修复睑黄瘤切除后缺损修复报道较多〔16,17〕。李静等〔18〕报道在老年型睑黄瘤切除后修复中可使用上睑皮肤松弛矫正术预切除皮肤中设计皮下蒂皮瓣，但该手术方法使用的皮下蒂皮瓣为异位皮瓣，故需以风筝皮瓣方式推进至缺损进行修复〔18〕。操作较复杂，该方法使用的是异位皮瓣为求皮瓣血运皮下蒂需保留足够厚的眼轮匝肌，故术后易出现重睑线处臃肿，重睑线不明显等形态欠佳问题。

应用“Ω”形皮瓣法联合上睑皮肤松弛矫正术在老年人睑黄瘤切除后缺损修复的方法，具有一定的优点和缺点。优点：①联合上睑皮肤松弛矫正术进行睑黄瘤切除后缺损修复，术中切除肿物同时改善上睑形态而得到更好的术后效果，并能改善上睑皮肤松弛下垂而带来的日常生活不便，使患者对术后效果的满意度增加。②联合行上睑皮肤松弛矫正术，术后最大限度将瘢痕隐蔽于重睑皱褶中。③“Ω”形皮瓣设计于上睑皮肤松弛矫正术预切除皮肤中，故无另需供区组织进行修复。④“Ω”形皮瓣为一种局部皮瓣，故需要皮下眼轮匝肌提供早期血运，与以往异位皮下蒂皮瓣相比因原位无需较长较厚的眼轮匝肌提供血运，且与邻近皮肤相连通过皮肤也可提供一定的血运，故皮下眼轮匝肌可最大限度修薄，使术后重睑线更加自然。⑤“Ω”形皮瓣为邻近缺损的局部皮瓣，术后在组织质地及皮肤颜色上更加接近缺损相邻组织，使术后上睑形态及颜色更加自然。⑥该手术方法除了瘤体切除与上睑皮肤松弛矫正术所需切口外，无需另加辅助切口，这使术后残留瘢痕最小化，也使得手术操作简单，手术时间较短，对组织创伤较小而缩短术后恢复时间。缺点：①修复过程需联合上睑皮肤松弛矫正术，故“Ω”形皮瓣仅限用于中老年人睑黄瘤伴有上睑皮肤松弛患者。②尽管“Ω”形皮瓣可灵活设计于上睑皮肤松弛矫正术预切除皮肤的各部位，但所需修复缺损位置应与预切除皮肤范围相邻，这使上睑皮肤松弛矫正术预切除皮肤宽度决定可修复缺损垂直长度。

应用“Ω”形皮瓣法联合上睑皮肤松弛矫正术，I期完成睑黄瘤的完整手术切除于上睑形态矫正，既保证上睑的美观自然又达到睑黄瘤手术治疗目的，在中老年人睑黄瘤手术治疗有进一步推广应用的价值。

5 参考文献

1郭恩覃．现代整形外科学〔M〕．北京：人民军医出版社，2000:478-9.

2芷敏，曹国平，董莉莉．眼睑黄色瘤的手术治疗体会〔J〕．中国美容医学，2011;20(1)：42.

3李凤鸣.中华眼科学〔M〕．第2版.北京：人民卫生出版社，2005：886.

4Beergman R.The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum〔J〕．J Am Acad Dermatol，1994;30(2pt1)：236-42.

5宋儒耀．美容整形外科学〔M〕．北京：北京出版社，1990:367.

6王晓平，姚丽华．平阳霉素局部注射治疗眼睑黄色瘤〔J〕．中国美容医学，2006;15(11)：1272.

7赵琴．外用苯酚与冷冻法治疗眼睑黄色瘤疗效比较〔J〕．中国美容医学，2008;17(2)：204-5.

8安洁，海鸥.藻酸双酯钠治疗睑黄瘤的临床应用．〔J〕．中国美容医学，2010;19(2)：244.

9李冰，安洁．三氯醋酸治疗睑黄瘤疗效观察〔J〕．中国美容医学，2007;16(9)：1295.

10张明媚，胡永璐，郝瑜．超脉冲CO2激光治疗睑黄瘤139例临床观察〔J〕．中国美容医学，2009;18(8)：184.