早期鼻饲能全力营养液对重型颅脑损伤患者营养指标及临床预后的影响

翟丽萍 刘春艳 王 丽

(河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北 张家口 075000)

重型颅脑损伤(SHI)在神经外科属于临床常见病、多发病。病人因意识和吞咽障碍而无法经口正常进食，而创伤、手术、饥饿及感染等均可导致机体的高分解代谢，增加机体对营养的需求量，导致营养供给不足或障碍，引发负氮平衡、免疫功能减弱及损伤组织修复不佳等〔1〕。甚至影响中枢神经系统的修复和功能代偿，从而增加各种并发症或感染的发生率，进而导致病人病死率或致残率的升高〔2〕。目前SHI患者的救治属于神经外科的难题之一，近年来的研究表明，合理的早期肠内营养支持能纠正SHI病人代谢紊乱、增进机体抵抗力，改善病人神经功能预后及降低病死率〔3,4〕。本文回顾分析我院收治的SHI患者，采用两种不同的肠内营养制剂进行营养支持治疗，对其临床状况进行分析评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2013年1月至2013年9月收治60例SHI患者，入选标准：(1)受伤至入院时间均≤6 h。(2)具有明确的外伤史，结合颅脑CT或临床症状诊断为SHI。(3)伤前无重要脏器器质病变，不伴有高血压、糖尿病等影响营养和代谢疾病史。(4)伤后不伴其他重要脏器损伤，未接受手术治疗。(5)生存时间≥2 w。本组病例男38，女22例，年龄55～68〔平均(62.4±1.5)〕岁。按分层随机分组法分为实验组和对照组各30例，两组患者性别、年龄构成方面均衡具有可比性(P>0.05)。

1.2营养支持方法 两组患者均在入院后6～24 h内留置鼻胃管，开始鼻饲营养液。实验组给予肠内营养液(购自Nutricia公司)，能量密度为4.18 kJ/ml，能量分布蛋白质∶脂肪∶碳水化合物为16∶35∶49，除三大产能营养物质外还含膳食纤维、维生素及电解质等。对照组采用普通全营养匀浆制品，冲调成液体后能量密度为4.18 kJ/ml，能量分布是蛋白质∶脂肪∶碳水化合物为17∶29∶54，还含膳食纤维、维生素及电解质等。

1.3观察指标 入院后第1天和出院当天晨起抽取外周静脉血进行血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、血红蛋白测量(HB)；入院时和出院时测患者体重(BW)(由于患者入院时昏迷状态，入院时体重由家属告知医生)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处肌围(AMC)。格拉斯哥昏迷评论(GCS)：入院时及出院时对患者进行GCS评分。预后：出院时或出院后3个月应用牛津残障评分(OHC)对所有患者的预后进行评估：1分为死亡；2分为植物状态；3分为严重残障；4分为中度残疾；5分为恢复良好。

2 结 果

2.1营养指标比较 两组在肠内营养支持治疗后ALB、BW、TSF、AMC水平均高于治疗前(P<0.05)；实验组治疗后均高于对照组治疗后(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者GCS评分比较 两组患者支持治疗前GCS评分比较无统计学差异〔实验组(5.5±1.6)分，对照组(5.6±1.8)分〕(P>0.05)；但经支持治疗后，两组GCS均有增高〔实验组(13.3±2.3)分，对照组(10.2±2.1)分〕(P<0.05)。

2.3两组患者预后比较 出院时评定预后，实验组支持治疗后预后良好(18例)优于对照组(10例)(χ2=4.286，P=0.038)。另外，中残6 vs 7例，重残3 vs 4例，植物生存2 vs 5例，死亡1 vs 4例。

2.4不良反应比较 实验组出现吸入性肺炎2例，电解质紊乱3例，腹泻2例，不良反应发生率23.3%(7/30)。而对照组出现吸入性肺炎4例，电解质紊乱6例，腹泻5例，不良反应发生率50.0%(15/30)。对照组不良反应的发生大于对照组(χ2=4.593，P=0.032)。

表1 两组支持治疗前后营养指标变化比较

3 讨 论

SHI可引起机体一系列的代谢改变，如激素、脑功能代谢改变、全身的严重炎症反应等，使机体处于高能量消耗和高分解代谢状态，能耗率为正常基础代谢率的140%～160%〔5〕。机体的高分解状态使蛋白质代谢增强，能量消耗剧增，病人表现为氮丧失增多、营养不良、蛋白水平及免疫功能下降，这种状态3～5 d达到高峰，伤后第7天开始减退，至少持续3 w，增加颅脑损伤的伤残率和病死率〔6〕。因此，该病患者的救治属于神经外科的难题之一。在颅脑损伤早期积极治疗原发病的同时进行合理的肠内营养支持，能很好地改善负氮平衡和全身代谢，还能保护胃黏膜功能和结构，增强机体的免疫功能，减少并发症的发生，促进神经功能恢复，降低致残率及病死率。

对于SHI患者的营养支持方式及时机一直存有不同观点。肠内营养支持可保护肠道黏膜的结构和功能、加速门静脉系统的血液循环、促进胃肠道激素的分泌，故能明显改善SHI患者的营养状况，一定程度上减轻机体的高代谢。肠内营养的方式有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管，鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍，置入简单，便于实施，病人耐受性较好，也更符合人体生理过程，安全可靠。而对于肠内营养开始的时间，有学者〔7〕认为伤后6 h内给予肠内营养符合生理状态，有利于胃肠功能和结构的恢复，能使患者更快达到正氮平衡〔7〕，也有人提出6～24 h内进行肠内营养效果较好，能有效地改善机体的炎症状态〔8〕，国内有学者〔9〕认为在伤后24～48 h内是开始肠内营养的有效时机。肠内营养制剂的合理选择对患者的营养和预后恢复也有影响，本组实验中采用的肠内营养液和普通全营养匀浆制品均为胃肠内营养剂，能全力含6种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸，是保护肠黏膜屏障、维护肠道功能的关键〔10〕。相比普通匀浆制品能全力营养液还具有营养全面、均衡以及保护肝脏功能、提高免疫力、降低高分解代谢等优点，且具有不需配制、节省人力、均匀滴注减少反流等特点，是一种更为安全有效的肠内营养剂。

ALB也是了解机体营养状态的重要指标，TSF、AMC是了解体内脂肪组织、评价肌肉蛋白质的指标，和BW一起可作为物理测量营养状态的指标。实验中发现，实验组在并发症的发生方面优于对照组，但是两组并发症的发生率比较无统计学意义，这可能是由于病例数少，需临床上进一步观察研究。本研究结果表明，早期肠内营养能够更好地改善患者营养状态，有利于疾病恢复，同时因采取了肠内营养支持从而有效增强了胃肠道血供，维护整个胃肠黏膜结构的完整，保护胃黏膜，减少了胃肠道并发症的发生，与相关研究〔11〕取得了较为相似的结果。早期肠内营养支持治疗能全力营养液在维持机体的营养状态和患者预后恢复上优于普通匀浆制品。而对于能全力营养明显改善GCS评分有利于患者意识状态恢复的机制尚不十分明确，有文献〔10〕推测可能与能全力营养液全面、均衡以及保护肝脏功能有关。

近年来随着临床经验的丰富及神经外科急救医学的不断发展与完善，早期肠内营养支持治疗在SHI患者中的应用越来越广泛，在临床应用中也显示出了显著的优势〔12〕。因此，在临床上对SHI患者进行早期、正规、合理的肠内营养支持能较好地满足患者营养及代谢支持的需要，而选择合适的肠内营养制剂能够更好地改善患者的营养状态，减少并发症、降低病死率、病残率，改善患者的预后。

4 参考文献

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