慢性心力衰竭症状缓解期食欲减退的原因和预后

张爱军 高志成 刘晓玲 刘雪芳

(武汉市武昌医院心内科，湖北 武汉 430063)

慢性心力衰竭在临床上十分常见，多数患者经过系统治疗，呼吸困难、心慌、水肿等主要症状能迅速消失，食欲也可以得到改善。但是部分患者食欲减退却始终存在，甚至进一步加重。加剧心源性营养不良的发生。而后者又是难治性心力衰竭久治不愈的重要原因之一，它反过来会加重慢性心力衰竭的症状，增加患者的再住院率和病死率〔1〕。因此，本文对慢性心力衰竭患者症状缓解期食欲减退的原因和预后进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性连续纳入2008年6月至2011年3月在我院心内科住院治疗的慢性心力衰竭病例268例为研究对象。心力衰竭的诊断标准参照美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)2005年成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南〔2〕。排除标准： ①恶性肿瘤；②活动性结核；③甲状腺功能减退症；④首次入选治疗无效或死亡者。所有患者经抗心力衰竭、治疗原发病、抗感染及对症、支持治疗，待心力衰竭主要症状如呼吸困难、心慌、水肿等消失后，按患者有无食欲减退，分为食欲减退组63例，食欲改善组205例，食欲减退组占总例数的23.5%。2组患者基线临床资料见表1。

1.2观察指标 入组后所有患者均于当日赤足、脱帽、穿单衣、由专人测量血压、身高、体质量，计算体质指数(BMI)，BMI=(kg/m2)。统计患者年龄、性别、心力衰竭病程、病因、类型及吸烟和饮酒史。询问有无合并糖尿病、感染以及心力衰竭是否规范化治疗等。使用汉密顿焦虑和抑郁量表，评估患者是否有焦虑或抑郁情绪。利用西门子彩色多普勒超声仪(G603，探头频率为3～4 MHz)，测量所有受试者左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)。

所有患者于体检当日晨采集空腹时静脉血10 ml，将其中5 ml全血注入EDTA抗凝的真空采血管，摇匀后去掉密封上盖，将样本放到采血针下吸样，仪器显示结果后打印。另5 ml在抗凝管中 自然静置1 h后3 000 r/min离心10 min，收集上层液置于Eppendorf 管中，留置2 ml血清标本置于-20℃ 低温冰箱保存，待批量检测血清T3、T4、促甲状腺素(TSH)，标本检测采用放射免疫法。试剂盒由中国同位素公司北方免疫试剂研究所提供，严格按试剂盒说明书规定的步骤进行操作。其余血清于当日测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、电解质及肝肾功能等指标，以上指标由罗氏全自动生化分析仪测定，罗氏专用试剂。

表1 两组患者基线临床资料的对比

1.3指标的界定 高血压定义为收缩压(SBP)≥140 mmHg，和舒张压(DBP)≥90 mmHg，或正在接受降压治疗。糖尿病定义为FPG≥7.0 mmol/L和OGTT h2PG≥11.1 mmol/L，或正常接受降糖治疗。肥胖定义为BMI≥25.0 kg/m2。吸烟定义为几乎每日吸烟，平均每日吸烟1支以上，时间>1年。饮酒定义为几乎每日饮酒，平均每日饮酒50 g以上，时间>1年。高龄定义为年龄>75岁。肾功能不全根据血肌酐水平，采用我国改良后的简化MDRD公式计算患者估计的肾小球滤过率，若<90 ml·min-1·1.73 m-2即为肾功能不全。低T3综合征定义为T3水平减低，T4、TSH正常。食欲减退定义为进食量不足此次发病前，或总热量不足静息状态最低日需要量。焦虑定义为HAS焦虑量表总分>7分。抑郁定义为HDS抑郁量表总分>8分。心力衰竭规范化治疗定义为包括ACEI/ARB制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在内，涵盖病因、并发症等的全面治疗。

1.4统计学方法 利用SPSS13.0软件，对纳入的全部变量作单因素分析，定量指标采用t检验，定性指标用χ2检验。对食欲减退的各个危险因素进行Logistic回归因素分析，并计算出OR值及95%CI。

2 结 果

2.1两组患者基线临床资料的比较 如表1所示，食欲减退组在年龄、心力衰病程、全心衰的比例、合并糖尿病、伴发感染、焦虑及抑郁情绪等方面与食欲改善组比较差异显著(P<0.01或P<0.05)。

2.2两组患者理化以及部分放免资料比较 食欲减退组的总蛋白、血钠、血肌酐、血FT3等方面与食欲改善组比较P<0.01或P<0.05，见表2。

表2 2组患者理化及部分放免资料的对比

2.3两组患者1年内总住院天数和心性死亡的比较 食欲减退组1年内总住院天数〔(72.15±14.04)d〕、心性死亡例数(13例)明显高于食欲改善组〔(58.50±12.45)d，21例〕(P<0.01)。

2.4食欲减退危险因素的Logistic多元回归分析 以心力衰竭病程、全心衰竭的比例、合并糖尿病、伴发感染、焦虑或抑郁情绪、低蛋白血症、电解质紊乱、肾功能不全、低T3综合征为自变量，以患者是否有食欲减退为因变量，进行多元回归分析。结果显示：全心衰、低蛋白血症、糖尿病、肾功能不全、电解质紊乱、焦虑或抑郁情绪是慢性心力衰竭患者症状缓解期发生食欲减退的独立危险因素，见表3。

表3 食欲减退相关危险因素的Logistic多元回归分析

3 讨 论

慢性心力衰竭是一种由不同病因引起的心脏舒缩功能渐进性障碍的临床综合征。它是各种心脏病的终末阶段，并已成为严重影响公众健康的心血管疾病〔3〕。随着年龄的增长，慢性心力衰竭的发病率增加，在人群中为1.5%～2.0%，但>65岁以上人群中发病率则高达6%～10%，是老年人死亡的主要原因之一〔4〕。

慢性心力衰竭患者由于长期体循环和腹腔脏器淤血，常出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀，营养状态及生存质量很差〔5〕。而在临床治疗中，为了降低患者心脏的前负荷，医生常常需要限制患者入量，并应用利尿剂。加之慢性心力衰竭患者后期会出现肠源性蛋白丢失。因此，心源性营养不良甚至恶病质十分常见〔6，7〕。

心源性营养不良会增加低蛋白血症、贫血、感染的概率，使得患者的病情容易反复、加重，甚至直接导致死亡〔8，9〕。所以，营养支持始终是心力衰竭，尤其是重度心力衰竭治疗中的重要措施之一〔10〕。

尽管肠道外深静脉高营养治疗近年来已有了长足的进展，但对于患者自主摄食来说，毕竟是杯水车薪。更重要的是，进食是人类正常生理和心理的双重需要〔11〕。

本研究说明此期的食欲减退是慢性心力衰竭患者预后不良的信号。

因此，积极地寻找慢性心力衰竭患者症状缓解期食欲减退的危险因素，并予以纠正，对增强患者战胜疾病的信心，预防心源性营养不良，减少患者重复住院及心性死亡的发生，无疑是有裨益的。

本研究结果高龄、全心衰竭、低蛋白血症、糖尿病、肾功能不全、电解质紊乱、焦虑或抑郁情绪均是慢性心力衰竭患者症状缓解期发生食欲减退的危险因素。在校正年龄、心力衰竭类型等不可控因素影响后，低蛋白血症、糖尿病、肾功能不全、电解质紊乱、焦虑或抑郁情绪仍是其独立危险因素。

总之，慢性心力衰竭症状缓解期食欲减退现象并不少见，它与患者预后密切相关，而且大多数危险因素可以纠正。

4 参考文献

1中华医学会心血管病学会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性调查〔J〕.中华心血管杂志，2002；30(8)：450- 4.

2Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，etal.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult〔J〕.Circulation，2005；1(12)：e154-235.

3中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007；35(12)：1076-95.

4杨艳华，王 林.肾功能不全对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析〔J〕.中华心血管病杂志，2009；37(8)：729-33.

5王俊义.择期胃肠道手术围手术期营养支持·第七届全国营养支持学术会议专题报告汇编〔C〕.南京：中华外科学会营养学组，2000：27-31.

6Sabine S，Anker SD.Metabolic and immunologic derangements in cardiac cachexia：where to from here〔J〕.Heart Fail Rev，2006；11：57.

7张恒先，高明河，苏长江.葡甲胺环腺苷酸注射液佐治充血性心力衰竭〔J〕.新医学，2002；33(11)：621-71.

8张毅勋，马 捷，李 新，等.短肽型肠内营养剂在风湿性心脏病合并心脏恶液质患者肠内营养应用的效果评价〔J〕.中国药物与临床2009；9(2)：159.

9Maeder MT，Kaye DM.Heart failure with normal left ventricular ejection fraction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009；53(11)：905-18.

10Anker SD，Sharma R.The syndrome of cardiac cachexia〔J〕.Int J Cardiol，2002；85(1)：51-66.

11Ramirez R，Martin Malo A，Aljama P.Inflammation and hemodafiltration〔J〕.Contrib Nephrol,2007；158(3)：210-5.