充血性心力衰竭患者P波最大宽度和P波离散度与左心房容积之间的关系

王亦文 何小梅 刘丽娜 刘 刚 刘笑伟 刘 毓

(河北医科大学第一医院心脏中心心功能室，河北 石家庄 050031)

目前认为P波宽度≥110 ms是心房间传导紊乱的指标〔1，2〕。不同导联P波宽度的差异是窦性脉冲传导非同步的指标，一般用P波离散度(PWD)评估〔3，4〕。PWD是最大P波宽度(Pmax)和最小P波宽度(Pmin)之间差值，PWD≥40ms为异常〔3〕。左心房扩大可预测房颤和猝死〔5，6〕。研究表明许多心血管疾病可导致左心室收缩和舒张功能不全，左心室充盈压增加，进而使左心房负荷过载引起心房重塑。左心房容积增大是左心室舒张功能不全、充盈效率降低和心房重塑的独立预测指标〔7，8〕。但是充血性心力衰竭患者左心房容积和左心室舒张功能与心房电传导异常的关系还未见明确的报道。本实验研究充血性心力衰竭患者左心房容积指数(LAVI)和左心室舒张功能参数与心房间传导紊乱(Pmax≥110 ms)和窦性脉冲传导非同步 (PWD≥40 ms)之间的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 应用二维超声心动图筛选出63名充血性心力衰竭患者。入选标准：纽约心脏协会分级2级及以上病史至少3个月，左心室射血分数小于55%，接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，利尿剂和β受体阻滞剂等药物治疗至少3个月。除外房颤、心脏瓣膜疾病和服用抗房性心律失常药物者。根据Pmax分为两组。Pmax≥110 ms 43例，Pmax<110 ms 20例(表1)。根据PWD分为两组。PWD≥40 ms组33名，PWD<40 ms组30名(表2)。

1.2仪器和方法 采用英国PHILIP iE33彩色超声诊断仪对所有入选患者进行经胸壁超声心动图检查，测定舒张功能参数如E峰和A峰速度、E/A比值、舒张期减速时间(DT)等。用simpson法测量左室射血分数(LVEF)，M型超声心动图测量左室舒张和收缩直径，二维超声心动图分辨室壁节段运动异常。利用Valsalva动作辅助超声心动图检查，明确左心室充盈假性正常的患者。左室充盈减低定义为E/A<1.0，DT>250 ms。左室充盈假性正常定义为E/A>1.0(Valsalva动作时E/A<1.0)，1601.5，DT<160 ms。应用三维超声心动图测量左心房容积，并计算LAVi。采用美国DM动态心电图记录系统对所有患者行24 h动态心电图检查，应用上海光电12导联同步体表心电图描记，振幅0.1 mV/mm，速率50 mm/s。所有入选病例均选择窦性心律和P波清晰时段，分别测量Pmax和Pmin，每次测量导联数不少于8个。P波的起点定义为P波最初斜坡与等电位线交叉点，P波终点定义为P波最后斜坡与等电位线的交叉点。排除P波起始、终止不能明确分辨的测量点，测量者不知分组情况。PWD定义为同步记录的12导联心电图中，不同导联测定的最大P波宽度与最小P波宽度间的差值。

2 结 果

2.1各组Pmax比较 见表1。Pmax≥110 ms(心房间传导紊乱)和Pmax<110 ms(无心房间传导紊乱)两组之间性别、年龄和非器质性心脏病没有不同，但LVEF、E/A、DT和LAVI有显著差别，Pmax≥110 ms组假性正常和限制性充盈异常患者明显多于Pmax<110 ms组。

表1 P波宽度与患者临床特征、超声心动图参数的关系

2.2各组PWD比较 PWD ≥40 ms(窦性脉冲非同步传导)和PWD < 40 ms(窦性脉冲同步传导)两组之间性别、年龄和非器质性心脏病没有不同，但LVEF、E/A、DT和LAVi有显著差别，PWD≥Aoms假性正常和限制性充盈异常患者明显多于PWD

表2 PWD与患者临床特征、超声心动图参数的关系

3 讨 论

阵发性房颤患者的Pmax和PWD明显高于其他人〔9〕。有报道〔9〕称可应用Pmax≥110 ms和PWD≥40 ms从窦性心律人群中筛选出有阵发性房颤病史的患者。本研究中房间传导异常的指标是Pmax≥110 ms 。心房间传导紊乱可由Bachmann传导束异常导致的心房间传导延迟引起，与心房增大、心房重塑、心房电机械功能不全及新陈代谢有关〔10，11〕。PWD是最大P波宽度与最小P波宽度的差值，有报道称与窦性冲动在心房传导非同步有关〔3〕。本研究中我们应用PWD≥40 ms确定窦性冲动非同步传导。

舒张功能是很多心血管疾病重要的预后指标，舒张功能不全是造成心力衰竭的重要原因之一，与房颤的发生有关〔8，12〕。有报道称心房容积与收缩和舒张功能不全密切相关，被认识是心房重塑的指标之一〔7，8，13〕。P波异常与心房扩大，心房肥大〔14，15〕，交替传导等许多因素有关〔16，17〕。有研究显示扩张型心肌病患者Pmax和PWD明显高于对照组，心房直径显著增大，LVEF明显降低〔3〕。然而，充血性心力衰竭患者的心房容积、左心室舒张功能参数与Pmax和PWD的关系未见报道。

本研究中，充血性心力衰竭患者窦性冲动房间传导紊乱、非同步传导与心房容积增加和左心室舒张功能下降有关。PWD、Pmax与LAVI和E/A比值呈正相关，可能的机制是： 左心房直接暴露在左心室的压力之下。当左心室舒张功能不全发生时，左心房压力增加维持心室的充盈〔18〕，心房壁张力增加可引起心房腔扩大和心房肌延长等代偿性改变，进一步可导致心房纤维几何形状的改变和心房壁非同步纤维化，引起窦性冲动房间传导紊乱和非同步传导〔19〕。Wong等〔20〕报道了Fontan 手术后左心房的重塑现象。窦性冲动在心房内传导延迟和非同步传导等电生理特性的改变与心房结构重塑有关，因而Fontan手术之后患者的Pmax和PWD增大〔20〕，与本研究结论相符。

虽然有大量数据显示心房大小与Pmax和PWD有关〔20，21〕，但是很少有数据显示心房容积与Pmax和PWD有关。心房重塑后呈非圆形，因此心房容积被认为比心房大小是更灵敏的心房重塑的指标。以前有研究显示二维心房容积低于实际容积20%多〔22〕，近来，应用三维超声心动图对心房容积定量被认为不仅可行而且更精确〔23〕。此研究中，我们应用三维超声心动图对心房扩大进行了更好的评估。

总之，充血性心力衰竭患者Pmax和PWD与左心房容积和左心室舒张功能相关。

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