老年冠心病患者非靶病变进展的危险因素

李 俊 金元昊 薛智敏 黄 翯 傅国胜 周斌全

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科，浙江 杭州 310016)

目前，接受冠心病介入治疗的患者比例不断升高〔1，2〕，冠心病患者生存率明显改善〔3〕。冠脉支架植入术后阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物的使用显著降低了支架内再狭窄的发生率。但是，在临床工作中发现有很多患者出现了非靶病变的进展〔4，5〕，而无明显靶病变支架内再狭窄。目前关于老年冠心病患者非靶病变进展的研究较少，非靶病变进展的危险因素尚未明确。本研究拟探究老年冠心病患者支架植入术后一年非靶病变进展的危险因素。

1 对象与方法

1.1对象 收集2010年4月至2013年2月，在浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科行冠脉造影术，并于靶病变处植入支架的患者429例。入选标准：年龄≥60岁；靶病变处行支架植入，同时存在至少一处非靶病变，非靶病变狭窄直径<50%；一年后随访存在至少一处非靶病变显著进展，并行冠脉支架植入，且靶病变支架内再狭窄<50%者。排除标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级；严重心脏瓣膜病；冠状动脉旁路移植术后；慢性完全性阻塞病变；其他严重合并疾病(严重肾功能不全、肝功能不全)；PCI术后死亡、支架内血栓形成。

1.2方法 429例患者经(13.0±3.5)个月随访后，于我院复查冠脉造影，根据非靶病变是否进展分为介入治疗组88例，男65例，女23例，年龄(68.1±6.5)岁；非介入治疗组341例，男252例，女89例，年龄(68.4±6.6)岁。结合心电图、心超、冠脉造影或心电图运动试验评估靶病变。病变进展标准：任何管腔狭窄<50%的病变进展至≥70%或完全闭塞并行冠状动脉支架植入术。病变无明显进展标准：管腔内径狭窄30%～50%，内径减少<10%；管腔内径狭窄<30%的病变，内径减少<20%。

所有患者术前给予氯吡格雷片负荷量300 mg、阿司匹林肠溶片100 mg口服，急诊冠脉造影者给予氯吡格雷片600 mg、 阿司匹林肠溶片300 mg口服负荷量，随后每天给予氯吡格雷片负荷量75 mg、阿司匹林肠溶片100 mg口服。急诊PCI时术者根据患者病情使用盐酸替罗非班10～15 ml冠脉内注射，冠脉血流缓慢者给予硝酸甘油。

采集空腹外周静脉血检测：血常规、凝血功能、心肌酶谱、肝肾功能、超敏C反应蛋白、尿酸、血脂。心超检查射血分数(EF)。冠脉造影时采用标准冠脉造影：左冠6个体位；右冠2个体位。对冠脉造影所示单支病变、多支病变、靶病变及非靶病变进行分析。

2 结 果

2.1临床特征 429例患者中有88例出现非靶病变进展，341例患者无明显靶病变进展。两组患者的平均年龄、性别比、冠心病的传统危险因素(高血压、吸烟、高脂血症)，左室射血分数无统计学差异，介入治疗组的糖尿病发病率及心梗病史高于非介入治疗组(χ2=4.680，P=0.031；χ2=6.053，P=0.014)。随访前后两组患者的双联抗血小板治疗、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB的使用率无统计学差异，见表1。

2.2患者血生化特征 两组患者的基线空腹血糖、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、LDL/HDL、甘油三酯(TG)、C反应蛋白(CRP)、肌酐、尿酸、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL)、游离脂肪酸、白细胞、左室射血分数(LVEF)无统计学差异(P>0.05)，介入治疗组脂蛋白a〔Lp(a)〕水平高于非介入治疗组(P=0.001)。经一年随访，空腹血糖、TC、LDL、HDL、LDL/HDL、TG、CRP、肌酐、尿酸、VLDL、游离脂肪酸、白细胞、LVEF无统计学差异(P>0.05)；介入治疗组Lp(a)水平高于非介入治疗组(P=0.001)，见表2。

2.3冠脉造影特征 介入治疗组与非介入治疗组多支血管病变比例无明显差异，靶血管的分布、非靶病变所在血管分布无统计学差异，见表3。

2.4非靶病变进展的独立预测因子 消除性别、高血压、吸烟、家族史、心肌病史、病变血管支数、LVEF等因素的影响后，Logistic回归分析提示糖尿病、心梗病史、高LP(a)水平是非靶病变进展的独立预测因子，见表4。

表1 两组患者基线水平〔n(%)〕

表2 患者基线及随访后生化指标

表3 两组间冠脉造影特点(n)

表4 非靶病变进展独立预测因子

3 讨 论

冠状动脉支架植入术后需做好冠心病的二级预防，要求患者严格双联抗血小板和他汀类药物治疗，如无明显禁忌证需加用β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物〔6〕。欧洲血脂异常管理指南中明确指出，稳定性冠心病及其等危症、2型糖尿病、慢性肾脏疾病等均被纳入极高危人群，强调极高危患者的LDL-C目标值需要控制在1.8 mmol/L以下，如不能达到该目标值，则LDL-C应较基线降低超过50%〔7〕。严格按照欧洲指南要求行冠心病二级预防，仍发现很大一部分LDL-C控制在1.8 mmol/L以下的患者，仍有非靶病变快速进展〔8〕。本研究也同样发现有LDL-C控制在1.8 mmol/L以下的患者，非靶病变存在进展并行支架植入。Fukuda等〔9〕研究显示LDL/HDL比值小于1.5明显降低非靶病变进展并行介入治疗的可能性。但本研究结果却提示严格控制血脂水平未能阻止非靶病变的进展，考虑存在其他非靶病变进展的危险因素。

糖尿病加速冠状动脉粥样硬化，这种冠状动脉粥样硬化往往是弥漫性的。高血糖形成的晚期糖化终产物，可以引起血管内皮细胞和细胞外基质的广泛性损伤〔10〕。糖尿病患者较高血糖水平增加巨噬细胞基质金属蛋白酶的表达，从而促进动脉粥样硬化，引起细胞外基质重构，导致斑块不稳定〔11〕。Fukunaga等〔12〕证实，糖尿病患者非靶血管易损斑块较非糖尿病患者发生率高。加强对可干预的危险因素的控制，可降低非靶病变心血管事件的风险〔13〕。

Jang等〔14〕研究显示，薄纤维帽斑块在急性心肌梗死、急性非ST段抬高性心梗和不稳定性心绞痛的罪犯病变发生率分别为72%与50%，远高于稳定性心绞痛的靶病变部位(20%)。近期的研究显示，急性冠脉综合征的非罪犯病变的薄纤维帽发生率同样高于稳定性心绞痛的靶病变部位(27.6%比18.1%)。急性冠脉综合征患者易损斑块在整个冠脉系统的发展是同步的，提示在非靶病变处存在较高的易损斑块的发生率，稳定性心绞痛患者非靶病变部位则有着更高的纤维斑块的发生率〔15〕。不同年龄阶段的急性冠脉综合征患者靶病变及非靶病变的斑块负荷显示无明显差异〔16〕。急性冠脉综合征患者冠脉炎症往往累计整个冠脉系统，易致非靶病变的进展；急性冠脉综合征患者非靶病变易致急性冠脉事件再发〔17〕。

Lp(a)是老年冠心病患者非靶病变进展的独立预测因子〔18〕。Lp(a)水平由遗传因素决定，几乎不受年龄、性别、物理因素的影响，可以通过Lp(a)浓度的检测发现冠心病的高危人群。Lp(a)是一种富含胆固醇的脂蛋白，结构类似于LDL-C，具有致动脉粥样硬化和促动脉血栓形成的作用〔19〕。Lp(a)影响促炎和抗炎的平衡，导致内皮功能不全。Lp(a)聚集于动脉内膜后，不仅可以直接损伤血管内皮细胞，还会促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，增强单核细胞黏附血管壁的能力，促使单核巨噬细胞和平滑肌细胞大量吞噬脂质而转变为泡沫细胞，从而参与冠状动脉粥样硬化的发生和发展〔20〕。Lp(a)水平可预测急性心梗后非靶病变进展，同时也是判断预后的指标。Lp(a)浓度与急性心肌梗死后非靶病变进展相关〔19〕。

总之，老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者在按照指南要求做好冠心病的二级预防时，应尽量做到个体化原则。如患者合并糖尿病或高Lp(a)、既往有心肌梗死病史，需更加严格地控制冠心病的危险因素，加强随访，降低非靶病变进展的风险。

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