80岁以上患者进行硬膜外镇痛的有效性和安全性

田 悦 郭善斌 赵 平

(中国医科大学附属盛京医院麻醉科,辽宁 沈阳 110004)

目前应用低浓度局麻药进行硬膜外镇痛已广泛用于临床〔1～3〕,但高龄患者心肺功能储备较差,常合并高血压、冠心病、糖尿病和肺功能减退,给术后镇痛带来很大挑战〔4，5〕。本研究对80岁以上患者进行术后硬膜外镇痛,观察其有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1资料 选取择期行经尿道前列腺电切术的患者32例,年龄81～90岁,心功能(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ。术前确诊合并高血压23例,冠心病16例,糖尿病14例,小气道功能中度减退13例,所有患者至少合并上述一种疾病,术前均予以适当治疗。凡合并严重肝肾功能不全、中度或重度贫血、脊柱严重畸形、无法配合及长期服用阿片类或非阿片类镇痛药者被排除实验。术后随机分为硬膜外镇痛组和肌内镇痛组各16例。两组患者术前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术前各项指标比较(n=16)

1.2麻醉和镇痛方法 所有患者均无麻醉前用药。入手术室后开放静脉,常规监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度。输注乳酸钠林格液250 ml后,选L2～3穿刺点行硬膜外联合阻滞麻醉,蛛网膜下腔给予0.5%等比重布比卡因1.5～2.0 ml,硬膜外导管向头侧置入4 cm,注入试验剂量1.5%利多卡因3 ml,平面达T8后开始手术。若手术时间超过2 h,经硬膜外导管分次注入1.5%利多卡因8～12 ml。术中补液给予乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉,晶体胶体比为1∶1。当血压下降20%或心率<50次/min时,可静脉给予麻黄碱5～10 mg或阿托品0.3～0.5 mg。硬膜外镇痛组术毕经硬膜外导管连接镇痛泵(珠海福尼亚医疗设备有限公司,配方0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.2 μg/ml,背景量8 ml/h,单次2 ml,锁定时间7.5 min)；肌内镇痛组术毕拔除硬膜外导管,按需肌注哌替啶0.8 mg/kg。

1.3观察指标 ①记录术后6、24、48 h患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)。②记录术后各时点疼痛的语言描述评分(VRS):0分为无痛；1分为轻度疼痛；2分为中度疼痛；3分为严重疼痛；4分为无法忍受的剧痛。③记录术后各时点镇静的Ramsay评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态能唤醒；5分为嗜睡状态,呼唤反应迟钝,需轻推方醒；6分为呼唤不醒。④调查患者及家属对镇痛的总体满意度：优；良；尚可；失败。⑤记录术后镇痛期间恶心、呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制(RR<8次/min)、低血压(血压下降超过基础值20%)等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组患者术后各时间占MAP、HR比较 两组患者术后各时点MAP比较差异无统计学意义,硬膜外镇痛组术后6 h和24 h HR明显低于肌内镇痛组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后各时点MAP、HR比较

2.2两组患者各时间点疼痛和镇静评分比较 硬膜外镇痛组术后各时点VRS评分明显低于肌内镇痛组(P<0.05),两组术后各时点Ramsay评分比较差异无统计学意义,见表3。

表3 两组患者术后各时点疼痛和镇静评分比较〔n=16,M(range)〕

2.3两组患者镇痛期间不良反应发生情况 两组镇痛期间不良反应发生情况比较差异无统计学意义,硬膜外镇痛组患者镇痛的总体满意度明显优于肌内镇痛组(Z=-4.984，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者镇痛期间不良反应发生情况和镇痛的整体满意度比较(n=16,n)

3 讨 论

术后疼痛使机体应激性增高,代谢、氧耗增加,妨碍咳嗽、排痰并延迟下床活动时间,在高龄患者常诱发心脑肺等重要脏器并发症或加重原有疾病,严重影响术后恢复,因此对高龄患者进行术后镇痛非常必要〔6〕。高龄患者术前并发症较多,心肺功能储备较差；镇痛期间存在呼吸循环抑制和过度镇静的可能。

低浓度局麻药复合阿片类连续硬膜外镇痛,效果确切,副作用小,临床应用较广。硬膜外镇痛能减少儿茶酚胺分泌,降低心肌耗氧,还能增加动脉血流和静脉回流,从而改善下肢血流,防止深静脉血栓形成〔7〕。有研究〔8，9〕表明：0.125%～0.2%罗哌卡因复合小量舒芬太尼可达到镇痛和运动的平衡。考虑到本实验对象均为80岁以上老人,因此硬膜外镇痛组采用较低浓度的0.125%罗哌卡因复合舒芬太尼0.2 μg/ml持续输注。本研究结果显示：与肌内镇痛组比较，硬膜外镇痛组能有效减轻术后膀胱痉挛性疼痛,患者对镇痛的满意度较高，其中舒芬太尼可直接作用于脊髓后角的阿片受体,阻断脊髓的感觉传导系统产生镇痛，而罗哌卡因则通过阻断膀胱感觉神经冲动的传入,中断膀胱痉挛发生的反射弧,从而降低痉挛发生率。

硬膜外镇痛最严重的不良反应为低血压和呼吸抑制〔7〕。本研究硬膜外麻醉组患者在术后镇痛期间只发生1例低血压,经补液和麻黄碱治疗后好转,未见呼吸抑制和过度镇静,表明这种方法用于高龄患者是安全、可行的。硬膜外麻醉组另有两例患者出现恶心呕吐,可能是舒芬太尼的作用。高龄患者常伴有意识障碍或语言表达不清,给疼痛评估的准确性带来一定影响,Pesonen等〔10〕发现老年患者应用VRS评分来评估心脏术后疼痛的准确性更高,而常用的视觉模糊评分(VAS)并不适合于老年人,因此本实验中疼痛评估均采用VRS评分。

总之,0.125%罗哌卡因复合舒芬太尼0.2 μg/ml用于80岁以上高龄患者术后硬膜外镇痛,呼吸循环稳定,不良反应少。

4 参考文献

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8刘志松,李晓飞.不同浓度罗哌卡因用于高龄患者术后硬膜外镇痛的效果观察〔J〕.中国药房,2011;22(4):346-7.

9Sitsen E,van Poorten F,van Alphen W,etal.Postoperative epidural analgesia after total knee arthroplasty with sufentanil 1 microg/ml combined with ropivacaine 0.2%,ropivacaine 0.125%,or Levobupivacaine 0.125%：a randomized,double-blind comparison〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2007;32(6):475-80.

10Pesonen A,Suojaranta-Ylinen R,Tarkkila P,etal.Applicability of tools to assess pain in elderly patients after cardiac surgery〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2008;52(2):267-73.