颅内外动脉支架植入术前后脑灌注CT成像的变化

简崇东 黄建敏 蒙兰青 袁胜山 刘国军

(右江民族医学院附属医院神经内科，广西 百色 533000)

脑组织活性的保持依赖于充足的脑血流，脑组织缺血会在颈内动脉狭窄的情况下发生，同时也会在其并发的血栓形成的情况下发生，严重的情况下还会引发脑梗死，及时对患者进行血运再通，以将颈动脉狭窄患者的梗死发生风险减少到最低限度。因此说，血运再通术后有效改善患者预后的首要因素就是术前对缺血脑组织进行敏感的检测并对脑组织缺血程度进行准确的判断。脑血流灌注属于一种微观指标，能够将脑组织的供血状况准确地反映出来，从而将重要的依据提供给临床治疗方案的设计。近年来，临床日益广泛地应用了血管内治疗方法，这些血管内治疗方法对颈动脉狭窄极具针对性。在对患者的疗效进行评价的过程中，传统通常运用对患者临床症状进行间接评价的方法，这是具有一定的局限性和主观性的，极易发生误差等，同时，患者本身的因素也会对治疗效果的评价造成直接而深刻的影响。因此，在对治疗效果进行评价的过程中，临床应该将一种客观定量检测微观脑血流的方法寻找出来〔1～3〕。PCT属于一种首过示踪技术，对血流进行组织之前对患者静脉团注射点对比剂。随着医学科技的飞速发展和不断进步，多层螺旋CT出现，同时计算机后处理技术也取得了飞跃性的进步，灌注扫描及灌注参数的测定受到了临床日益广泛的关注，PCT一方面能够对局部脑组织的血供情况进行定性的判断，另一方面还能够对脑组织的缺血严重程度进行定量分析。同时，在图像质量、定量准确性、可重复性等方面，和核素及磁共振灌注成像相比，CT灌注成像具有无比的优越性〔2〕。本研究对50例接受颅内动脉支架置入术的脑缺血老年患者的临床资料进行回顾性分析，研究颅内外动脉支架植入术前后脑灌注CT成像的变化。

1 资料和方法

1.1一般资料 2009年9月至2012年5月我院共收治50例接受颅内动脉支架置入术的脑缺血老年患者，所有患者均为单侧颈内动脉单处重度狭窄，对侧颈内动脉狭窄不明显；将烦躁、意识显著不清无法对检查进行有效的配合的患者排除在外〔4〕，男33例，女17例，年龄65～79岁，平均(71.6±10.2)岁。手术之前运用DSA或64层CT血管造影对所有患者进行检查，支架植入前1 d及植入后5 d运用64层灌注成像对所有患者进行检查。

1.2方法

1.2.1检查方法 运用Light Speed VCT螺旋CT机(美国GE公司)对患者进行脑灌注CT成像检查。禁止患者移动头部，同时嘱咐患者保持平静的呼吸，运用固定带良好地固定患者头部，然后运用高压注射器经肘给予患者静脉注射50 ml的优维显370.5 s后启动扫描，PCT扫描参数、扫描速度、扫描时间、覆盖范围分别为80 kV+200 mA、2 次/s、60 s、5 mm±8层，尽可能保持术前术后两次灌注扫描的位置一致。将扫描所得图像收集起来，然后向ADW4.3工作站传送，之后运用Perfusion3软件包有效分析处理灌注图像，并运用伪彩编码重点突出异常区域。在第一次PCT检查前5 d内将CTA检查完成，将头颈部血管联合成像选择并确定下来，该头颈部血管联合成像位于子主动脉弓上缘到颅顶范围内〔5〕。

1.2.2分析方法 选取半卵圆中心层面白质区前、中、后3点，对白质的脑血流量(CBF)、平均通过时间(MTT)、脑血流容积(CBV)进行测量，并用患侧值和对侧对应部位值相比将相对值rCBF、rMTT和rCBV计算出来。感兴趣区(ROI)的面积为150 mm2左右，有效排除平扫及增强后明确的梗死区后将ROI选取出来。术前认真比较双侧绝对值、双侧血流灌注的差异，术后认真比较缺血区域灌注恢复情况，运用相对值比较术前术后比较〔6〕。

2 结 果

2.1本组患者的脑组织血流灌注改善情况 支架植入前颈内动脉狭窄侧和对侧CBV之间的差异不显著(P>0.05)；颈内动脉狭窄侧明显比对侧低，MTT明显比对侧长(P<0.05)；50例患者支架植入后，41例患者术后血流明显改善，9例患者没有明显的MTT恢复，分别占总数的82%和18%。术后对应供血区的rCBF明显比术前高，rMTT明显比术前短(P<0.05)；所有患者的脑组织血流灌注均显著改善。见表1。

表1 患者脑组织血流灌注情况

2.2本组患者的灌注CT成像的彩色编码图 病变能够在MTT图下得到更为显著的显示，同时缺血位置也能够在MTT图下得到更为明确的显示，比CBF图具有无比的优越性。术后对所有患者进行CT随访并回顾性分析术前CTA发现，10例患者术前rCBV均明显比均值高，术后出现缺血区出血。

3 讨 论

发现虽然患者的临床症状并不显著，但CBF在颈内动脉显著狭窄侧显著降低。相关医学研究发现，患者的脑缺血临床表现不会在脑组织血流为(46±24)ml·100 g-1·min-1时出现，但脑细胞始终处于缺血抑制状态，造成患者认知功能障碍等，将脑血流灌注有效恢复过来是对其治疗的根本〔3〕。相关症状能够在及时的颈动脉支架植入的作用下得到有效改善甚至逆转〔7〕。本研究也发现，在颈内动脉支架植入的作用下，脑组织的血流灌注能够得到显著改善。MTT图比CBF图能够显著地显示病变，同时具有更为明确的缺血范围，出现这一结果的原因是患者的脑灌注压随着MTT的延长而增加，缩短而减少。如果缺血是由动脉狭窄引起，那么在早期就会扩张脑血流灌注压力，进而延长MTT，因此说在脑血流灌注缺陷的检测中，MTT可以作为一个早期、敏感的指标。同时，CBV会在血管的扩张作用下增加，而CBV降低的唯一条件就是狭窄程度加重、侧支循环无法代偿，因此在早期缺血的检测中，CBV无法作为一项指标〔8〕。本研究结果还表明，术后对所有患者进行CT随访并回顾性分析术前CTA发现，10例患者术前rCBV均明显比均值高，术后出现缺血区出血，发生这一现象的原因可能是在持续缺血情况下，血管过度扩张，在血运再通后在灌注时产生的活性氧及Ca2+的作用下，血管内皮受到损伤，增加血管的通透性，严重的情况下还会造成微血管破裂，因此在缺血严重程度及术后并发出血的诊断中，临床可以将病变中心区高rCBV作为一项重要的参考指标。

总之，脑灌注CT成像能够对颈内动脉狭窄患者的脑内学流血改变进行敏感的检测，在对颈内动脉支架植入术治疗缺血性脑卒中疗效的评价中发挥着至关重要的作用。

4 参考文献

1王嗣欣,林大正,周丽宏,等. 症状性脑动脉狭窄的内支架成形术后近期疗效以及再狭窄观察〔J〕.中风与神经疾病杂志,2012;23(1):31.

2满 晓,冷珍璞. CT 灌注成像在脑缺血中的应用进展〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册,2012；10(2):113.

3高培毅,林 燕. 脑梗死前期脑局部低灌注的CT 灌注成像表现及分期〔J〕.中华放射学杂志,2013;10(6): 882-6.

4范国光,郭启勇,吴振华. 灌注成像及其临床应用〔J〕.中国临床医学影像杂志,2012;13(6):433.

5赵殿江,张在人,韩 雪.CT 灌注成像在脑缺血性疾病中的临床应用〔J〕.黑龙江医学,2013; 27(1):53-4.

6卢 洁,李坤成,杜祥颖. CT 脑灌注成像在短暂性脑缺血发作的初步研究〔J〕.中华放射学杂志,2012;36(4):330.

7Sullivan TM. Current indications,results,and technique of carotid angioplasty/stenting〔J〕. Semin Vasc Surg,2011;18(1):87-94.

8Wintermark M,Thiran JP,Maeder P,etal. Simultaneous measurement of regional cerebral blood flow by perfusion CT and stable xenon CT: a validation study 〔J〕.Am J Neuroradiol,2011;22(5):905-14.