老年高血压患者肾微循环功能障碍与脉压、血脂及高敏C反应蛋白的关系

熊纭辉 黄宜生 洪文彬

(深圳市宝安区福永人民医院,广东 深圳 518103)

血压升高已成为肾慢性肾功能不全患者进入终末期肾病的独立因素〔1〕，提示早期诊断、早期治疗高血压肾损害对预防慢性肾功能不全和终末期肾病(ESRD)发生、发展有重要意义。肾脏微循环是血管最敏感和受损最早的部位。高血压患者在长期、持续的高血压作用下，出现肾微循环功能障碍，出现微量白蛋白尿(mAlb)，血、尿β2- 微球蛋白(β2-MG)、血清胱抑素C(CysC)、血尿酸(UA)等升高现象。研究表明，这些变化是反映早期肾功能损害的重要指标〔2〕。高血压对肾脏微循环的影响相当复杂，除肾脏血流自身调节及肾血管交感神经调节外，其他影响因素有待于进一步明确。本研究探讨高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脉压(PP)和血脂对老年高血压患者肾脏微循环功能的影响。

1 资料和方法

1.1研究对象 我院心内科因高血压住院患者200例，男96例，女104例，均处于慢性病程，已服用降压药物控制，血压基本稳定，符合《中国高血压防治指南2005》制定的诊断标准。所有研究对象体检前24 h未服用影响心血管活性药物，测定前1 h未吸烟、饮酒或喝咖啡。排除继发性高血压、肝肾功能不全、糖尿病、痛风、结缔组织病及甲状腺功能亢进、重度贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等影响PP的疾病，除外感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、组织损伤等影响hs-CRP的疾病。根据是否有肾脏微循环功能障碍，将高血压患者分为肾微循环功能障碍组104例和无肾微循环功能障碍组96例。正常对照组60例，为同期体检健康者，平均(61.8±8.66)岁。所有受试者均知情同意。三组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、血糖差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 研究对象禁食10～12 h，次日清晨测量身高、体重,并计算BMI,血压测定采用汞式标准袖带血压计测量。空腹静脉采血5 ml，测定血清UA(酶动力学比色法)、CysC(免疫比浊法)、血、尿β2-MG(胶乳增强比浊法)、mAlb(免疫比浊法)和hs-CRP(免疫比浊法)。采用全自动生化仪测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和空腹血糖(FPG)。

1.3肾微循环功能障碍判断依据 尿微量白蛋白阳性(≥30 μmol/L)加上三项中任意两项：①以UA男性≥330 μmol/L,女性≥310 μmol/L；②血清CysC≥1.25 μmol/L; ③血β2-MG≥0.3 μmol/L或尿β2-MG≥3 μmol/L。

2 结 果

2.1三组临床实验室指标的比较 表1可见，肾微循环功能障碍组及无肾微循环功能障碍组与正常对照组比较，hs-CRP、PP、TG、TC、LDL-C、HDL-C差异有统计学意义(P均<0.01)。

表1 各组间一般临床资料的比较

肾微循环障碍组和无肾微循环障碍组两组间比较，TC差异无统计学意义(P>0.05),hs-CRP、PP、TG、LDL-C、HDL-C差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2三组反映肾微循环功能指标比较 肾微循环功能障碍组mAlb、尿β2-MG、CysC、UA均高于正常对照组和无肾微循环功能障碍组(P<0.01)。血β2-MG比较，差异无统计学意义(P>0.05)，正常对照组和无肾微循环障碍组两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组反映肾微循环功能指标的比较

2.3mAlb和各指标间的相关性分析 在无肾微循环功能障碍组和肾微循环功能障碍组中，mAlb与PP(r=0.391)、TG(r=0.233)、TC(r=0.174)、LDL-C(r=0.201)、hs-CRP(r=0.337)呈正相关，与HDL-C(r=-0.145)呈负相关。

2.4多因素回归表 以有无肾微循环障碍(设无肾微循环障碍为0，有肾微循环障碍病变为1)为因变量，hs-CRP、PP、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI作为变量。用多元逐步回归筛选变量，进入方程的变量依次为hs-CRP、PP、TG、LDL-C、TC，标准化回归系数分别为0.426、0.389、0.321、0.217、0.204,P<0.05。

3 讨 论

高血压对肾脏的损害，首先表现为肾小管浓缩功能减退，然后是肾小球滤过功能降低。早期肾功能损害的表现为mAlb、β2-MG、CysC和UA升高，这实际是肾微循环功能受到了损害。其中mAlb是高血压所致早期肾脏损害和血管病变的主要标志〔3〕。因肾脏微循环呈球囊形网状结构(串、并联)，与其他器官微循环(串联)不同。肾脏微循环损害除受高血压本身影响外，众多因素均可影响，其中PP增大、血脂紊乱、hs-CRP与内皮细胞病变密切相关，故研究三者与肾脏微循环功能障碍关系有重要临床意义。

老年人动脉僵硬的关键原因是其收缩压和PP升高〔4〕。已往研究指出，PP与早期肾损害有一定的关系〔5〕。近年研究显示，PP增大是大脑和肾脏微血管病变的重要原因〔6〕。本文研究结果也表明，肾微循环功能障碍组PP增大比无肾微循环功能障碍组明显，且PP增大的老年高血压患者mAlb水平更高。PP增大对以内皮细胞和1～2层平滑肌构成的肾微循环影响可能是通过以下机制：①PP增大使血管壁所受剪切力和牵张力增大，导致内皮功能障碍〔7〕。②PP增大者波反射提前抵达中央动脉，并前向波叠加，进一步升高收缩压，使肾小球灌注流量及静脉压增加，加重肾小球损害〔8〕。③原发性高血压患者血浆内皮素(ET)明显升高，而一氧化氮(NO)随年龄增大降低。ET与NO比例失衡，加重内皮损伤，使内皮功能障碍加剧。研究证实，除与收缩压、舒张压外，ET与NO比例失调也与PP呈显著正相关〔9〕。

高血压的发病机制至今尚未阐明，大多数学者认为它是遗传因素和环境因素长期相互作用的结果，而现在许多研究表明，高血压可能是一种炎症相关性疾病，是潜在的炎症状态〔10〕。hs-CRP是诸多炎症标记物中研究最多、论证最充分的炎症标记物。近几年实验证据表明，hs-CRP可能在血管损伤中起着直接作用〔11〕。hs-CRP实际上可被认为是动脉粥样硬化、炎症和纤维增生反应时各种细胞因子信号的一种放大。本研究结果提示炎症介质可能参与高血压肾微循环损害的发生、发展进程。研究表明，应用他汀类药物能改善血管炎症状态，降低循环中的hs-CRP〔12〕，这是由于他汀类药物能降低炎症反应和改善内皮功能。

流行病学调查发现，高血压患者常伴随有血脂异常，当高血压和脂质代谢紊乱同时存在时，高血压患者的危险性明显增加〔13〕。已有学者指出，高脂血症可以引起肾小球基底膜增厚,肾间质纤维化,最终发展为尿毒症。本研究结果也提示HDL-C对肾微循环有保护作用。血脂紊乱包括TC、CH、LDL-C的血脂代谢紊乱，可通过下述生物效应影响肾微循环功能：①高血脂对氧自由基产生增加，内皮细胞易受损〔14〕，抑制其浸润血管壁，从而降低ox-LDL对一氧化氮合酶的灭活作用并致使血管内皮损伤。研究发现，血管、微血管内皮细胞功能异常出现在血管形态异常之前，高血脂不仅损害正常的血管内皮功能，而且使已损伤的血管内皮功能进一步损害〔15〕。高血压患者往往伴随有高脂血症，在两者共同作用下，肾微循环功能更易受损。

本研究提示，高血压患者肾脏微循环功能障碍与PP增大、血脂紊乱、hs-CRP关系密切。以上三个因素可能参与了高血压肾脏微循环早期微动脉、毛细血管和微静脉的内皮损伤进程。因而降低PP、合理调脂、改善炎症状态有助于防止或延缓高血压患者肾微循环的损害。

4 参考文献

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