老年颈内动脉-后交通动脉瘤患者介入栓塞与开颅夹闭疗效对比

金 丽 霍世会 杨 勇

(吉林省前卫医院神经介入治疗中心，吉林 长春 130000)

脑血管意外中颅内动脉瘤发生率占第3位，是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因之一，具有极高的致残率和死亡率〔1〕。颈内动脉-后交通动脉瘤在老年人群中较为常见，随着我国人口老龄化的加剧，该病患者数逐年递增〔2〕。因此研究治疗老年颈内动脉-后交通动脉瘤患者的方法及其疗效显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月至2013年2月本院收治的老年颈内动脉-后交通动脉瘤患者48例，年龄均≥60岁。随机分为手术组和介入组，每组24例，患者均签署知情同意书。手术组男10例，女14例，年龄60～67〔平均(63.41±3.72)〕岁，出血1次17例，2次4例，3次3例，其中动眼神经麻痹11例，意识障碍9例，偏瘫2例，失语2例，Hunt-Hess分级Ⅰ级8例、Ⅱ级5例、Ⅲ级4例、Ⅳ级6例、Ⅴ级1例；介入组患者男9例，女15例，年龄60～69〔平均(64.15±3.07)〕岁，出血1次18例，2次3例，3次2例，4次1例，其中动眼神经麻痹10例，意识障碍10例，偏瘫1例，失语3例，Hunt-Hess分级Ⅰ级10例、Ⅱ级5例、Ⅲ级5例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例；两组患者年龄、性别、出血次数、合并疾病构成、Hunt-Hess分级之间均无统计学差异(P>0.05)，具备可比性。

1.2影像学检查 患者均行颅脑CT检查，其中44例提示自发性蛛网膜下腔出血；2例CT检查呈阴性，经过腰部穿刺证实有自发性蛛网膜下腔出血；2例由于动眼神经麻痹数天后行颅脑CT检查呈阴性。

经数字减影血管造影确诊44例，经MRI确诊2例，经CT血管造影术确诊2例。手术组患者动脉瘤长径4～17 mm，平均(5.97±0.95)mm，窄颈动脉瘤11例，宽颈动脉瘤9例。介入组患者动脉瘤长径4～16 mm，平均(6.05±1.02)mm，窄颈动脉瘤13例，宽颈动脉瘤12例。本次研究中颈内动脉-后交通动脉瘤均为囊性动脉瘤，其中大型动脉瘤(1.5～2.5 cm)患者1例(2.27%)，一般动脉瘤(0.5～1.4 cm)患者28例(63.63%)，小型动脉瘤(<5 mm)患者15例(34.10%)。

1.3治疗方法 手术组：本组所有患者均在神经外科显微镜下进行手术，采取翼点入路给予夹闭，其中早期治疗(≤4 d)3例，中期治疗(5～15 d)9例，延期治疗(>15 d)12例。介入组：15例窄颈动脉瘤和9个宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤中7例栓塞仅进行可脱弹簧圈动脉瘤栓塞术，2例栓塞进行颅内支架载瘤动脉成形结合弹簧圈栓塞术，其中早期治疗(≤4 d)3例，中期治疗(5～15 d)11例，延期治疗(>15 d)10例。支架选用Leo 支架或Neuroform支架，弹簧圈选用电解型、普通水解型、膨胀式水解型。

1.4观察指标 两组患者均与术后30 d时，根据格拉斯哥预后评分(GCS)对临床疗效进行评估，其中恢复良好：GCS评分5～4分，有轻度缺陷但日常生活恢复正常；轻度残疾：GCS评分3分，残疾但日常生活可自理，在保护下可工作；重度残疾：GCS评分2分，残疾、清醒，日常生活不能自理；死亡：GCS评分1分。观察两组患者术后第15、30天、3、6、12个月分别进行1次MRA复查，对于出院患者进行电话随访，并提醒其在规定的时间内到本院进行复查，记录两组患者术后库欣溃疡、肺部感染、脑积水、泌尿系统感染、弹簧圈疝出等并发症的发生例数。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者预后情况对比 介入组恢复良好的患者比例明显高于手术组(P<0.05)；两组患者重度残疾和死亡比例无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者预后情况对比(n，%)

2.2两组患者术后并发症对比 介入组患者术后瘤颈残余4例(16.67%)，手术组3例(12.50%)，两组患者间无统计学差异(P>0.05)。介入组术后并发症4例(16.67%)明显低于手术组8例(33.33%)(P<0.05)；其中库欣溃疡、肺部感染、泌尿系统感染均为0，明显低于手术组1例(4.17%)、3例(12.50%)、2例(8.33%)(P<0.05)；脑积水两组患者发生率间无统计学差异(手术组2例，8.33%；介入组3例，12.50%)(P>0.05)；介入组有1例(4.17%)出现弹簧圈疝出。

3 讨 论

如今颈内动脉-后交通动脉瘤的治疗主要包括开颅夹闭和血管内介入栓塞两组方法，其中孰优孰劣的争论一直是国内外研究的热点，近期国内外研究显示〔3〕，总体上介入治疗的安全性和疗效随着栓塞技术的完善和栓塞材料的改进有了明显提高，致死、致残率小于夹闭手术，复发率虽略高于夹闭手术，但差距无显著性意义。但对于老年颈内动脉-后交通动脉瘤这一特殊群体两种治疗方法疗效的研究还较为少见。

本研究提示微创介入手术更适合于老年患者，可能因为老年患者机体代偿下降，对手术创伤的刺激更为敏感，而开颅手术失血量、对机体创伤等方面均显著高于介入手术，因此介入手术后老年患者更易于恢复正常的机体生理功能。本次研究中介入组动脉瘤颈残余的例数略高于介入组患者，但两组间无统计学差异，其原因可能为〔4〕：(1)动脉瘤颈通常为宽颈，单纯应用弹簧圈进行栓塞可能会出现栓塞不全；(2)介入手术对于人员操作要求较高。随着介入手术医师经验不断增加，支架、球囊等辅助技术的推广应用，动脉瘤颈残余率会进一步降低。

本研究结果可以看出手术组患者术后并发症的发生率明显高于介入组，其原因可能为〔5〕：(1)开颅手术创伤大，老年患者更易出现术后应激性溃疡；(2)开颅术中分离体外侧裂时，加重了患者脑组织损伤；(3)开颅术后患者卧床时间一般较长，老年患者由于抵抗力较差，更易出现肺部或泌尿系统感染；(4)在术后进行中由于脑组织暴露时间长，易出现颅内感染。本次研究中介入组患者有弹簧圈疝出情况的发生，这与手术操作者和球囊、支架等应用不当有关，当出现该情况时进行积极有效的治疗后对于患者预后基本没有影响。

4 参考文献

1申敬顺,袁玉新,杨志强，等.致蛛网膜下腔出血的颅内破裂动脉瘤CT血管造影特点〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2012；14(10):1032-5.

2李 良,段鸿洲,伊志强，等.后交通动脉动脉瘤瘤颈位置与分型〔J〕.中华神经外科杂志,2012；28(11):1120-3.

3Malisch TW, Ugliemi G, Vinuela F,etal.Intracranial aneurysms treated with the guglielmi detachable coil: midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients〔J〕.J Neurosurg, 2011；101(3):176-83.

4范振崴,刘惠民.血清脂联素与脑梗死的关系研究〔J〕.北华大学学报(自然科学版),2012；13(6):651-3.

5Taha MM,Nakahara I,Higashi T，etal.Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral neurysms: morbidity and mortality with short-term outcome〔J〕.Surg Neurol,2006；66(3):277-84.