血管性痴呆患者认知功能改变与腔隙性脑梗死、脑白质病变的相关性

邢 娟 李 炳

(南阳市中心医院神经内科,河南 南阳 473009)

血管性痴呆(VD)是一种较为严重的认知功能障碍，常好发于老年人，在老年性痴呆比例中仅次于阿尔茨海默病；其常见的发病原因是缺血性、出血性脑卒中及其他能够造成脑缺血缺氧的脑血管疾病〔1〕。其中最为常见的病因为缺血性脑卒中(也称脑梗死)，而动脉粥样硬化又是脑梗死的最常见致病因素。脑微小动脉缺血性梗死后，随着时间推移慢慢地愈合，最后形成形状不规则的腔隙，称为腔隙性脑梗死(腔梗)。目前已有大量研究证实腔梗与脑白质病变(WML)两者与VD有着重要的相关性〔2〕。腔梗和WML均可通过颅脑磁共振成像(MRI)等影像学直接观察到，因此有学者考虑这两者能否对VD有着预测作用〔3〕，但到目前为止没有定论。已经证实，影像学上观察到的腔梗数目和部位均对患者的认知功能产生一定的影响，尤其是腔梗位于丘脑、壳核等部位时。至于WML与认知功能改变是否存在着确定关系仍然还存在着争议〔4〕。因此，本研究旨在探讨VD患者与多发性腔梗和脑WML的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 分析2011年1月至2013年1月在我院神经内科接受住院治疗的根据症状、体征、影像学证据及认知功能减退而确诊为VD患者60例的临床资料。年龄50～78〔平均(63.36±10.01)〕岁，男25例，女35例，简易智能精神状态量表(MMSE)(24.53±3.62)分，钟表绘图量表(CDT)(3.46±0.51)分，蒙卡量表(MoCA)(21.51±3.49)分，WML 0级12例(20.0%)、1级28例(46.7%)、2级14例(23.3%)、3级6例(10.0%)，平均(1.53±1.64)级。腔梗部位共479个，皮层56个、颞叶60个、顶叶120个、额叶135个、枕叶50个、基底节58个。入组标准为：MRI上可观察到多发性腔梗、WML两者之一或两者兼有；仅有轻度认知功能障碍。排除标准包括：患者伴有心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全或衰减者；有糖尿病、高血压等慢性疾病者；严重精神疾患者；颅脑内存在大血管病变者；既往存在脑出血病史。

1.2研究方法 检测指标包括：一般信息〔年龄、性别、体重指数(BMI)等〕、血常规、血生化、神经精神量表(包括MMSE、CDT和MoCA)、腔梗数量和WML(通过MRI或MRA评估)等。MMSE总分30分；CDT满分4分，主要反映患者认知中的视觉空间、计划性等功能；MoCA满分30，主要观察患者认知功能中的记忆能力、注意及执行力；WML根据Fazekas量表分级0～3级〔5〕。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行线性回归分析。

2 结 果

2.1WML与认知功能关系 WML与MMSE评分呈负相关(r=-0.401，P=0.036)，与CDT评分也呈负相关(r=-0.482，P=0.028)，与MoCA并无显著相关性(r=-0.123,P=0.682)。

2.2腔梗与认知功能相关性 枕叶腔梗数目与MMSE评分有正相关性(P=0.048)，颞叶腔梗数目与CDT评分呈负相关(P=0.047)，额叶与MoCA评分呈负相关(P=0.039)，其余无明显相关性。见表1。

表1 不同腔梗部位与MMSE、CDT和MoCA评分相关性

3 讨 论

在VD患者的病因中，脑小血管疾病在其中所占的比例越来越高，甚至有研究提出脑小血管疾病已经居于VD中的首要病因〔6〕。MRI等影像学证据在脑部生理和精神活动的研究中应用越来越广泛，但患者的主观认知功能却仍然无法从影像学证据中获取。MMSE评分以其简便、准确、敏感性高等优点在神经内科的治疗中应用非常广泛，但是也正因为评分简便所以也只能对患者的认知功能行大致的评估〔7〕。CDT评分所评估患者认知功能主要为患者的视觉空间、计划性等功能，也即主要评估患者的执行功能〔8〕。而MoCA表的灵敏度和特异度均较高，对于认知功能障碍中的血管性病因的诊断和评估有着重要的作用。

本研究结果提示VD患者腔梗发生的部位和数量与认知功能有着非常密切的联系，并且不依赖于脑WML〔9〕。额叶部位梗死会导致MoCA分值降低，主要影响患者的记忆功能。MoCA评分对患者行情景记忆范围中的延迟记忆的评估，结合解剖学理论，内侧颞叶、额叶、丘脑前核主司人体的情景记忆功能，而其中额叶更倾向于编码信息和管理信息的功能〔10〕。研究结果与解剖学结构相吻合。枕叶主要负责处理机体的视觉信息，而与认知功能的相关性没有明确的影响。颞叶不仅与额叶共同对记忆功能产生重要的影响，还负责处理听觉信息和管理情感，故颞叶的腔梗数目能够对CDT评分产生影响，两者具有显著相关性〔11〕。

本研究结果显示脑WML能够不同程度地导致患者的认知功能下降。发生腔梗的部位及数量、WML均是VD患者认知功能下降的独立影响因素。但鉴于本研究纳入样本数量较小，所以仍需要大量而长期的临床研究来证实。

4 参考文献

1Eom S，Lee C.Functions of intronic nucleotide variants in the gene encoding pleckstrin homology like domain beta 2 (PHLDB2) on susceptibility to vascular dementia〔J〕.World J Biol Psychiatry，2013；14(3)：227-32.

2Stasiak A，Mussur M，Unzeta M，etal.The central histamine level in rat model of vascular dementia〔J〕.J Physiol Pharmacol，2011；62(5)：549-58.

3Lee AY.Vascular dementia〔J〕.Chonnam Med J，2011；47(2)：66-71.

4Kim HJ，Moon WJ，Han SH.Differential cholinergic pathway involvement in Alzheimer's disease and subcortical ischemic vascular dementia〔J〕.J Alzheimers Dis，2013；35(1)：129-36.

5Du J，Ma M，Zhao Q，etal.Mitochondrial bioenergetic deficits in the hippocampi of rats with chronic ischemia-induced vascular dementia〔J〕.Neuroscience，2013；231：345-52.

6Xing Y，Qin W，Li F，etal.Associations between sex hormones and cognitive and neuropsychiatric manifestations in vascular dementia (VaD)〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2013；56(1)：85-90.

7Sharma B，Singh N.Behavioral and biochemical investigations to explore pharmacological potential of PPAR-gamma agonists in vascular dementia of diabetic rats〔J〕.Pharmacol Biochem Behav，2011；100(2)：320-9.

8Brodtmann A.IJS announces journal series on stroke，cognition and vascular dementia〔J〕.Int J Stroke，2011；6(5)：375.

9Bjerke M，Zetterberg H，Edman A，etal.Cerebrospinal fluid matrix metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases in combination with subcortical and cortical biomarkers in vascular dementia and Alzheimer's disease〔J〕.J Alzheimers Dis，2011；27(3)：665-76.

10Batty GD，Li Q，Huxley R，etal.Oral disease in relation to future risk of dementia and cognitive decline：prospective cohort study based on the Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial〔J〕.Eur Psychiatry，2013；28(1)：49-52.

11Racic D，Slankamenac P，Vujkovic Z，etal.Vascular dementia：clinical and neuroradiological correlation〔J〕.Medicinski Pregled，2011；64(3-4)：152-6.