小腿深静脉血栓形成后股总静脉血流动力学变化的超声造影改变

魏立亚 宁 彬 庞 云

(北京大学深圳医院，广东 深圳 518035)

超声检查已广泛用于外周血管疾病的诊断、随访以及疗效评价。目前，超声是下肢深静脉血栓形成(DVT)的首选检查方法，对膝上段静脉的诊断率几乎达100%，但是对小腿DVT的检出率受水肿、肥胖、检查者手法等因素影响，容易漏诊〔1，2〕。本文应用超声造影观察小腿急性DVT形成后(膝上段无血栓形成)双侧股总静脉血流动力学变化特征，探讨肥胖、水肿等患者小腿DVT的检查方法。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院神经内科住院患者，经超声检查诊断为单侧小腿急性DVT患者15例(胫后、腓及肌间静脉至少一支并排除膝上段血栓)，排除慢性DVT 或浅静脉血栓形成及大隐静脉瓣功能不全，男8例，女7例，年龄54～78岁，平均(65.5±10.9)岁，其中小腿肿胀7例。设立健康对照组，经超声检查排除DVT，共12例，男7例，女5例，年龄45～59岁，平均(53.6±5.2)岁。组间性别及年龄无差异。

1.2仪器与方法

1.2.1超声仪器 使用GE公司生产的Logiq9彩色超声仪，随机配置时间-强度曲线分析软件。探头选择：7 L线阵探头，探头频率5～10 MHz。增益调节保证图像信号显示清晰；动态范围(DR)选择在55%～70%；聚焦点置于感兴趣区或稍远端，造影前后仪器设置条件保持不变；成像技术采用GE Logiq 9随机附置的编码反向谐频成像技术(CPI)；超声输出功率为低机械指数(MI 0.1～0.15)。

1.2.2超声造影剂(USCA)及造影方法 USCA使用意大利Bracco公司生产的注射用六氟化碳微泡造影剂，商品名声诺维(SonoVue)。

USCA的标准配液操作严格按照该产品说明书上的标准程序进行，抽取配置好的溶液2.4 ml，经前臂浅静脉快速注入，观察股总静脉微泡灌注特征，当血管内造影剂微泡完全洗出后重复注入2.4 ml，观察对侧股总静脉微泡灌注特征。

1.2.3观察项目和指标 观察研究组与对照组造影剂微泡灌注特征，成像分析系统特定区域(ROI)位置选择在大隐静脉汇入股总静脉近心端1～2 cm，取样容积大小相同。双侧时间-强度曲线(TIC)均选取同一时刻进行对照分析(本研究两侧时间差为2～3 s)。参数包括双侧股总静脉内造影剂微泡出现时间(位置选择同上)、达峰值时间、峰值强度及造影剂微泡与管壁间低回声带宽度(简称低回声带宽度)，分析TIC变化规律。

2 结 果

2.1经肘静脉造影观察两侧股总静脉、股浅、深静脉的微泡灌注特征 研究组健侧及对照组双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉自造影剂进入到完全充盈管腔的过程中，造影剂微泡分布均匀、与静脉管壁分界清晰，并迅速达管腔边缘，紧贴管壁，与管壁边缘有一细线状低回声带(图1A)。研究组患侧造影剂充盈管腔过程中，造影剂与管腔周边低回声带较宽，造影剂微泡分布不均匀，管腔周边与充盈的造影剂微泡间可见宽窄不均匀的低回声区，随时间推移，低回声带宽度可逐渐变窄，但仍较健侧明显增宽，并且与造影剂微泡的高回声形成较鲜明的对比，患侧与健侧差异有统计学意义(P<0.01)(图1B)。对照组双侧股总静脉微泡灌注无显著性差异。见表1。

表1 两组双侧股总静脉造影剂微泡灌注参数

A健侧

B患侧

2.2双侧股总静脉微泡灌注特征的TIC定量结果分析 研究组双侧股总静脉造影剂微泡出现时间及达峰时间的差异有统计学意义(P<0.05)，见图2；峰值强度的差异无统计学意义(P>0.05)。对照组双侧股总静脉微泡灌注的上述各参数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

患侧(64.12 s)

健侧(48.97 s)

3 讨 论

DVT的诊断方法随着医学技术的发展日益成熟〔3〕。超声的优势是可以直观显示血流情况，但肥胖、水肿病人小腿深静脉的加压超声检查或挤压效果不好，加之血流缓慢，无自发回流，导致静脉内血流显示不清。超声造影剂中气体微泡的散射强度比血液中的红细胞大1 000倍以上，可以增强血流信号的强度，提高对深部极低速血流信号检出的敏感性〔4〕。超声造影近年来广泛应用与外周血管的检查。Ubbink等〔5〕对14例常规彩色多普勒血流成像(CDFI)显示不清的下肢动脉应用SonoVue进行检查，造影后检查的信心由56%提高到91%，对下肢动脉闭塞的诊断特异性为100%。腘动脉及其分支包括胫后动脉、胫前动脉及腓动脉由于血管细、位置深、流量小，CDFI检查存在困难。Eiberg等〔6〕对60条血管的检查显示造影前诊断不明确的有37条，造影后为11条，在造影后明确诊断的26条血管中有19条(73%)改变了原来的诊断结果，并经动脉造影证实。本研究发现，患侧造影剂微泡灌注出现时间、及达峰值时间较健侧明显延长，原因可能为该侧小腿急性DVT的形成，导致凝血机制的激活，导致血流缓慢、淤滞，因此造影剂流动缓慢，导致造影剂微泡出现时间较对侧明显延长，并且从微泡进入到达峰值时间后，造影剂微泡浓度不均一，表现为管腔周边造影剂浓度极低，呈不规则低回声区，内可见少量造影剂微泡充盈，管腔中心造影剂浓度较大，但分布不均匀，说明血流速度缓慢、方向变化大，管腔周边血流滞缓，导致造影剂充盈少，低回声带较对侧明显增宽。因此可通过造影后是否有血流瘀滞现象(低回声带较宽)分析小腿急性DVT的可能性。

经静脉声学造影TIC较早应用于评价心肌缺血的血流灌注情况，并取得较好的效果。研究证明造影剂微泡的血流动力学与红细胞完全相似〔7，8〕，当一定量的造影剂迅速进入血液后，根据脏器某部位的声学强度随时间变化的关系，即可建立造影剂TIC。由于它结合了造影剂造影的动态过程和声学强度的变化过程，因此含有丰富的定量信息，由TIC得出的相关参数如峰值视频强度等与血流的变化有良好的相关关系〔9〕。目前TIC主要应用于实质性脏器及实体肿瘤的研究，如肝脏、肾脏及肝、肾等实性占位，主要是通过基础-峰值视频强度差值代表某区域内的血流灌注情况。TIC在血管疾病中的应用尚少。本研究中患侧造影剂较健侧流动缓慢；患侧造影剂达峰值后呈平台期改变，视频强度保持不变，血流有一过性的滞缓，健侧及对照组双侧股总静脉微泡灌注达峰值后均无平台期表现；并且患侧达峰值时间较对侧明显延长，说明小腿急性DVT可导致该侧下肢血流瘀滞。通过研究发现，TIC可定性、定量分析静脉血流动力学变化，造影后通过造影剂出现时间、达峰值时间及各时期不同取样点视频强度的变化可判断血流淤滞、缓慢的发生，因此上述造影剂灌注的参数变化及低回声带宽度的差异可间接判断小腿急性DVT的发生(尤其水肿、肥胖患者)，协助临床早期诊断，改善患者预后。

4 参考文献

1熊建群,王 莉,余 琛，等.彩色多普勒超声在下肢静脉病变中的诊断效率与误诊分析〔J〕.中国医学影像技术,2012；28(1):121-4.

2何 文.下肢深静脉血栓形成的超声诊断〔J〕.中华医学杂志,2003；83(7):615-6.

3Ho WK.Deep vein thrombosis--risks and diagnosis〔J〕.Aust Fam Physician，2010；39(7):468-74.

4Delorme S.Ultrasound contrast media-principles and clinical applications〔J〕.Rofo,2006；178(2):155-64.

5Ubbink DT,Legemate DA,Llull JB.Color-flow duplex scanning of the leg arteries by use of a new echo-enhancing agent〔J〕.J Vasc Surg,2002；35(2):392-6.

6Eiberg JP,Hansen MA,Jensen F,etal.Ultrasound contrast agent improves imaging of lower limb occlusive disease〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2003；25(1):23-8.

7潘永寿,郭盛兰.心肌声学造影的研究进展〔J〕.广西医学,2004；26(5):695-7.

8梁 旭,张少文,董少红,等.超声二次谐波心肌声学造影与冠状动脉造影的对比分析〔J〕.武汉大学学报(医学版),2003；24(1):68-70.

9Lafitte S,Masugata H,Peters B,etal.Accuracy and reproducibility of coronary flow rate assessment by real-time contrast echocardiography:in vitro and in vivo studies〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2001；14(10):1010-9.