老年急性心肌梗死患者的血脂异常特点

魏 勇 刘少稳 周根青 齐保振 陈松文 陈 铮 欧阳平 费民忠

(上海交通大学附属第一人民医院心内科，上海 200800)

血脂异常在急性心肌梗死(AMI)的发病过程发挥重要作用。老年人群代谢缓慢、合并多种心血管疾病危险因素和多种基础疾病等特点，推测老年人与非老年人在脂质代谢及血脂水平上存有差异。本研究调查和回顾性分析老年AMI患者的血脂异常情况。

1 对象和方法

1.1研究对象 从2007年5月至2011年7月我科收治符合入选标准的AMI患者1 213例，男889例，女324例，年龄27～95岁，平均(67±13)岁；其中老年(≥60岁)患者837例，非老年(<60岁)患者376例。AMI入选标准：①严重而持续的胸痛(持续时间≥30 min)，含服硝酸甘油无效；②心电图提示ST-T动态演变；③心肌坏死标记物浓度动态改变。必须符合以上任意2条。排除标准：AMI前已进行降脂治疗的患者，以排除调脂药物对血脂的影响；合并有甲状腺功能减退、肝病、骨髓瘤、肾病综合征、神经性厌食或糖原贮积症者。

1.2实验方法 总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)等采用酶法测定。所有血标本均由瑞士ROCHE公司生产的全自动生化-免疫模块式MODULAR分析仪进行测定，试剂盒由ROCHE公司提供。非高密度脂蛋白(N-HDL)=TC-HDL。所有病例均在入院第一天清晨空腹抽肘静脉血检测。根据年龄分为非老年组(<60岁)和老年组(≥60岁)；老年组以10岁为一年龄段分为低龄老年(60～69岁)、中龄老年(70～79岁)和高龄老年(≥80岁)。

1.3参数比较 比较老年与非老年以及老年各年龄组间AMI患者各血脂参数的差异。依据2007年中国成人血脂异常防治指南〔5〕诊断。血脂单项异常表现率为急性心肌梗死患者中出现单项血脂异常的比率，血脂单项异常表现率=出现单项血脂异常的病例数/总病例数×100%。

2 结 果

2.1两组心血管病危险因素比较 老年组的男性患者、吸烟者、嗜酒者比例均低于非老年组(P=0.000)，但有高血压、糖尿病或脑血管病史患者比例均高于非老年组(P=0.000)，见表1。

2.2两组血脂参数比较 老年组的TC、LDL-C、TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C、N-HDL-C、载脂蛋白B低于非老年组，而HDL、脂蛋白(a)、载脂蛋白A高于非老年组(P均<0.05)，提示老年AMI患者的坏胆固醇水平较非老年患者低，而好胆固醇水平较非老年患者高。表明老年AMI患者的血脂异常暴露水平低于非老年患者。见表1。

2.3不同年龄组的老年AMI患者血脂参数比较 60～69岁老年AMI患者，女性的TC、LDL-C、HDL-C、N-HDL、载脂蛋白A、载脂蛋白B高于男性(P均<0.05)。在70～79岁老年AMI患者，女性的TC、TG、HDL、N-HDL、载脂蛋白A高于男性(均P<0.05)。在≥80岁老年AMI患者，女性的TC、N-HDL、载脂蛋白A高于男性(P均<0.05)。TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C在各年龄组内男性和女性间无差异(P均>0.05)。不同年龄组的同性别间比较(即男性vs男性；女性vs女性)，60～69岁年龄组的TC、LDL-C、TG、N-HDL-C高于70～79岁及≥80岁年龄组(P均<0.05)，但三组间HDL-C无差异，70～79岁组与≥80岁组同性别间各血脂参数也均无差异(P均>0.05)。见表2。以上表明老年AMI患者各年龄组内女性较男性存在更为严重的血脂异常，尤其是在60～69岁年龄组；低龄老年组(60～69岁年龄组)的血脂异常较中、高龄老年组(≥70岁年龄组)更为严重。

表1 两组AMI患者各危险因素及血脂参数比较

表2 不同年龄组老年AMI患者血脂异常情况的亚组分析

2.4老年与非老年 AMI患者血脂常规四项联合异常情况比较 血脂常规四项(TC、HDL、LDL、TG)正、异常组合存在16种情况,其中包括单纯性血脂异常(血脂常规四项中有且只有一项异常)4种、混合性血脂异常(血脂常规四项中至少有二项异常)11种和联合性血脂正常1种。本文首次报道老年和非老年性AMI患者4种单纯性和各种混合性血脂异常的发生率，并比较各种联合血脂异常在两者间是否存在差异。在非老年组，29.21%患者的血脂正常，15种联合血脂异常类型中，最常见的是单纯性低HDL(“TC正常+低HDL+ LDL正常+ TG正常”),老年组AMI患者的血脂正常比例明显高于非老年组AMI患者(P<0.001)，而“高TC+低HDL+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+ TG正常”、“TC正常+低HDL+ LDL正常+高TG”和“TC正常+ HDL正常+ LDL正常+高TG”的比例均低于非老年组，见表3。

表3 急性心肌梗死患者血脂四项正、异常组合分布情况〔n(%)〕

2.5老年与非老年 AMI患者血脂四项中单项异常情况比较 两组AMI患者，血脂单项异常表现率最高的均是低HDL,随后依次是高TG、高TC和高LDL。与老年AMI患者比较，非老年AMI患者的血脂单项异常表现率均高于老年患者，见表4。表明非老年较老年患者存在更为严重的血脂异常。

表4 AMI患者血脂四项中单项异常情况〔n(%)〕

3 讨 论

目前国内关于老年AMI血脂异常情况的研究，样本量均偏小，且均是笼统地进行老年与非老年比较、老年男性与女性的比较或不同年龄组比较。然而年龄和性别是影响血脂水平的重要因素，这种粗糙的比较不能客观地反映老年AMI的血脂异常特点。本研究在进行老年与非老年比较的基础上，还进行了老年AMI的亚组分析，即同性别不同年龄层间比较和同年龄层不同性别间比较，这种亚组分析更能充分地反映老年AMI血脂异常的自身特点。本研究表明低龄老年组的血脂异常较中高龄老年组更为严重。所以在调脂药物的选择上对于低龄老年AMI患者要选择相对强的调脂药物。本研究还表明老年AMI的“坏胆固醇”暴露水平在女性高于男性，要实现心梗后LDL-C达标，女性较男性可能需要更大的降脂强度。有研究〔1〕表明雌激素具有调节脂质代谢的作用，女性绝经后易发生血脂紊乱，表现为TC、TG和LDL-C增高〔2〕。所以对于老年女性AMI患者，由于其绝经后丧失雌激素的血管保护作用，且较男性存在更为严重的血脂异常，故需要更加严格的血脂控制应和更大的调脂强度。

有研究表明AMI患者无论血脂水平高低均应在住院期间早期应用他汀类药物降脂治疗以降低死亡率，使患者尽早从降脂治疗中获益，从而改善AMI预后〔3〕。Teshima等〔4〕研究表明阿托伐他汀在给药3 w后就开始使AMI患者的心房利钠肽水平降低，这种作用在第12周和第24周更明显；同时可以观察到阿托伐他汀在短期内就可明显改善左室射血分数，阿托伐他汀在急性心肌梗死的早期阶段就可明显改善心梗后心功能，这种作用可能是通过改善左室重构而产生。对于“血脂水平正常”的心梗患者，也应强调进一步降脂治疗，仍应使用他汀类药物去延缓冠状动脉粥样病变的进展，使粥样斑块缩小稳定，从而减少主要心血管事件的发生〔5，6〕。另外，本研究提示依照指南的血脂异常划分标准，34.89%的老年AMI患者血脂四项均正常，表明有些AMI患者在发生心肌梗死前的血脂检查有可能达到血脂指南里所指的“血脂正常”，而错过通过早期调脂治疗预防心肌梗死发生的机会。如何识别高危的“血脂正常”患者进行早期调脂治疗将是有待进一步探讨的问题。

且研究说明在老年AMI患者低HDL-C异常较高LDL-C或高TG更加常见。HDL-C具有清除胆固醇,防止动脉硬化的作用。低HDL-C是代谢综合征、胰岛素抵抗相关性动脉粥样硬化状态、高TG血症、腹型肥胖的标记物，是冠心病的危险因素之一〔7〕。所以对于AMI患者除降低LDL-C外，升高HDL-C的治疗也应引起更多关注。在升高HDL-C的措施中，生活方式调整仍然是目前针对低HDL-C患者的一线治疗，包括戒烟、运动、减肥、高饱和脂肪饮食及少量饮酒。烟酸和贝特类药物虽然能明显升高HDL-C水平，但由于其不良反应而不能被普遍应用，他汀类药物升高HDL-C的作用相对较弱。胆固醇酯转运蛋白(CETP)抑制剂能有效升高HDL，但一项关于CETP抑制剂Torcetrapib在治疗冠心病高危人群的研究(ILLUMINATE研究〔8〕)因其升高HDL-C同时增加死亡率和不良心血管事件而被迫提前终止，这对升HDL-C水平作为治疗目标的策略提出挑战。目前美国和欧洲指南将HDL-C只作为心血管病危险的评价指标，而不作为一种治疗目标。然而部分学者认为Torcetrapib导致心血管事件和死亡率增加的主要原因是其靶点外作用，而与HDL-C升高无关〔9〕。有研究表明新型CETP抑制剂(Evacetrapib、Dalcetrapib、Anacetrapib)无明显靶点外副作用，对升HDL-C治疗可能带来新的希望〔10〕。

4 参考文献

1Eshre Capri Workshop Group.Hormones and cardiovascular health in women〔J〕.Hum Reprod Update,2006;12(5):483-97.

2汪 芳,李健斋,褚德发,等.绝经后女性冠心病患者血脂变化特点〔J〕.中华心血管病杂志,1999;27(2):102-4.

3Dohi T,Miyauchi K,Okazaki S,etal.Early intensive statin treatment for six months improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome(Extended-ESTABLISH trial):a follow-up study〔J〕.Atherosclerosis，2010;210(2):497-502.

4Teshima Y,Yufu K,Akioka H,etal.Early atorvastatin therapy improves cardiac function in patients with acute myocardial infarction〔J〕.J Cardiol,2009;53(1):58-64.

5Okazaki S,Yokoyama T,Miyauchi K,etal.Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome:demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event:the ESTABLISH study〔J〕.Circulation，2004;110(9):1061-8.

6Brunzell JD,Davidson M,Furberg CD,etal.Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk:consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(15):1512-24.

7Gotto AM Jr.Low high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease a working group report〔J〕.Circulation,2001;103(17):2213-8.

8Barter PJ,Caulfield M,Eriksson M,etal.Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2109-22.

9Rader DJ.Illuminating HDL -is it still a viable therapeutic target〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2180-3.

10Cannon CP.High-density lipoprotein cholesterol as the holy Grail〔J〕.JAMA,2011;306(19):2153-5.