原发性肾小球疾病合并肾功能不全老年患者的临床及病理特点

张亚莉 李 燕 冯 婕 杨 梅 郝大鹏 杨亚丽 冯学亮

(西安交通大学医学院第一附属医院肾病医院肾内科，陕西 西安 710061)

国内资料显示老年人肾穿刺病理中原发性肾小球疾病占55.8%～72.4%〔1，2〕,国内外关于原发性肾小球疾病合并肾功能不全老年患者的临床、病理及流行病学特点报道较少，本研究回顾性分析原发性肾小球疾病合并肾功能不全老年患者的临床及病理特点。

1 材料及方法

1.1研究对象 均来源于 2000年6月至2010年6月我院收治的年龄≥60岁的患者333例有慢性肾功能不全的患者52例占15.6%；有急性肾功能不全32例占9.6%。肾功能正常者249例。我院同期年龄<60岁的原发性肾小球患者发生慢性、急性肾功能不全分别是7.6%、9.6%，两者比较，急性肾功能不全的发生差异无统计学意义(P>0.05)。而慢性肾功能不全差异有统计学意义(χ2=19.930，P<0.01)。年龄60～83〔平均(67.0±5.3)〕岁，病程(0.1～360.0)个月，中位数为5.0个月，其中50%的病例位于(1.0～12.0)个月。临床诊断按第8版《内科学》肾小球疾病的临床分型〔3〕，病理分型参照1995年世界卫生组织第2版肾小球疾病分类〔4〕及我国2001年制定的肾活检病理诊断标准指导意见〔5〕进行病理分型，并将IgM肾病单独列出。

1.2方法 将全部病例分为3组：1组：合并慢性肾功不全；2组：合并急性肾功能不全；3组：肾功能正常。对三组的临床表现、生化指标及肾脏病理进行对比分析。

2 结 果

2.1各组性别构成比较 3组均男性多于女性，但各组性别构成差异无统计学意义(χ2=1.961，P>0.05)，见表1。

表1 三组在性别构成比较〔n(%)〕

2.2临床表现及生化指标比较 在病程、收缩压、尿蛋白、血浆白蛋白、血胆固醇及IgG等方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

2.3病理诊断比较 老年患者以膜性肾病最常见，其次为系膜增生性肾小球肾炎，引起急、慢性肾功能不全常见的疾病均为系膜增生性肾炎。见表4。

2.4临床诊断比较 经χ2检验，似然比=96.534，P<0.01,得出3组的临床诊断不同，引起慢性肾功能不全的常见疾病为慢性肾炎，引起急性肾功能不全的常见疾病为肾病综合征。见表5。

表2 三组的临床表现比较

表3 三组各种生化指标的比较

表4 三组的病理诊断比较〔n(%)〕

表5 三组的临床诊断比较〔n(%)〕

3 讨 论

有研究显示〔6〕肾小球滤过率平均每年下降0.96 ml/min，每10年下降10 ml/min，90岁老人肾血流量仅为年轻人的50%。老年人群是慢性肾脏病的高危人群，高血压、糖尿病和增龄是慢性肾脏病的主要相关因素〔7〕。

老年原发性肾小球疾病的男性多于女性。老年人单纯性收缩期高血压与动脉硬化有关，随着年龄增长，大动脉弹性逐渐下降，血管顺应性减小，对血流的缓冲作用就减弱，表现为收缩压较舒张压上升更显，老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降，脉压大为其特点〔8，9〕。也有作者报道认为病理类型的差异可能与地域环境、种族、遗传背景等多种因素有关〔10〕。

本研究结果提示，在血压方面组间存在明显的差异，合并肾功能不全(包括急性及慢性)的患者的收缩压明显高于对照组，急、慢性肾功能不全组间无差异。舒张压3组间无差异。因本研究为回顾性分析，还难以确定是有高血压的患者易发生肾功能不全还是发生了肾功不全后出现高血压，推测两者可能互为因果，确切的关系还需要进一步的研究确定。

本研究结果提示血浆白蛋白、胆固醇及IgG随尿蛋白的变化而变化，即尿蛋白的越大、血浆白蛋白、IgG越低，而胆固醇越高，与文献报道一致〔11〕，分析其原因，考虑在慢性肾功能不全时，由于肾小球的硬化，致使尿蛋白的丢失会减少，加之可能有相当一部分患者合用α酮酸治疗，以及部分透析患者高蛋白饮食等因素有关。急性肾功能不全组血浆白蛋白的降低更明显。有资料报道〔12〕老年危重患者常发生低蛋白血症，其原因是老年患者，由于肝脏储备功能降低，感染、应激等导致基础代谢率明显增加，对蛋白质的需求增大，肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性相关蛋白(如C反应蛋白等)，同时机体对外源性营养物反应差，呈负氮平。另外，肿瘤坏死因子白细胞介素(IL)-1、IL-6等炎症介质作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，影响机体蛋白、脂肪、糖的代谢，导致低蛋白血症。危重患者在应激状态下，全身毛细血管通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙及快速补液造成稀释性低蛋白血症。国外有文献报道血清白蛋白低与炎症相互作用，作为一个独立因素，与急性肾功能不全相互影响〔13〕。而血清白蛋白低，除与蛋白尿、炎症有关外，还与血清碳酸氢盐下降有关，代谢性酸中毒可诱发低蛋白血症〔14〕。血中IgA、IgM及补体(C3、C4)组间无差异。

4 参考文献

1于 光，于建平，许 静，等.60岁及以上老年人肾活检临床病理分析〔J〕.第二军医大学学报，2006；27(12):1381-3.

2刘树军，于洗河，罗 萍，等.老年人肾小球疾病肾活检病理诊断分析〔J〕.吉林大学学报，2004；30(2):299-300.

3陆再英,钟南山主编.内科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社,2008:513-22.

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9蔡冬梅，林 杰，林书坡.老年高血压患者脉压及脉压指数与肾脏功能变化的关系〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(23):4536-8.

10Henger A，Schmid H，KretzIer M.Gene expression anaIysis of human renal biopsies：recent developments towards molecuIar diagnosis of kidney disease〔J〕.Curr Opin Nephrol Hypertens，2004；13：313-8.

11陈惠萍，曾彩虹，胡伟新，等.10 594 例肾活检病理资料分析〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2000；9：501-9.

12李太勇，李曙平，姜 辉，等.输注白蛋白对伴低蛋白血症老年危重症患者的影响〔J〕.当代医学,2010；16(24):9-10.

13Chamberlain IO，Eni CO，Magnus CN，etal.Role of hypoalbuminemia and hypocholesterolemia as copredictors of mortality in acute renal failure〔J〕.Kid Int,1999；56(3):1058-63.

14Joseph AE,Brad A,Paul M，etal.Prevalence of acidosis and inflammation and their association with low serum albumin in chronic kidney disease〔J〕.Kid Int，2004；65(3):1031-40.