川芎嗪联合西地那非对原发性肺动脉高压导致右心室重塑的影响

2014-09-12高汉华刘映峰钟华英

中国老年学杂志 2014年9期

高汉华刘映峰钟华英杨宇

(南方医科大学附属珠江医院心内科，广东广州 510000)

伴随着老龄化社会的到来，原发性肺动脉高压(PPH)在老年人群中的发病率有升高的趋势。PPH主要以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要病变，并呈现渐进性的加重，导致患者右心结构的变化而引起患者死亡〔1～3〕。该病的治疗措施多以氧疗、强心、利尿和抗栓塞为主，虽然有内皮素受体拮抗剂、5-磷酸二酯酶抑制剂等新药的不断研发，但是单一用药仍难有效阻止PPH的恶化和发展〔4,5〕。近年来，一些研究表明联合用药的疗效较好，特别是有可能逆转PPH引起的心血管结构重塑。本研究旨在评估川芎嗪联合西地那非治疗老年PPH引起的右心室结构重塑的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月至2013年1月本院诊断为PPH的患者90例，男40例，女50例。平均年龄(62.35±8.47)岁。全部患者均行常规心电图、6 min步行距离(6-MWD)、X线胸片、超声心动图、右心导管检查及动脉血气分析。纳入标准：年龄≥60岁，静息状态下心导管测定肺动脉平均压(mPAP)>25 mmHg，或在运动状态下>30 mmHg，近3 个月内未接受他汀类药物、钙离子拮抗剂、前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂等药物治疗。右室舒张末内径(RVAD)≥20 mm，诊断为右心室结构重塑。所有患者均排除左心衰、二尖瓣狭窄左高压、呼吸疾病、肺血管病、先天性心脏病、血液病、风湿病、感染性疾病等所致肺动脉高压，并排除恶性肿瘤。患者依据治疗方案的不同分为传统治疗组、川芎嗪组、联合治疗组，传统治疗组年龄(61.47±10.24)岁，男14例，女16例，川芎嗪组年龄(62.07±9.79)岁，男15例，女15例；联合治疗组年龄(62.39±9.85)岁，男11例，女19例；三组患者的一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2治疗方法传统治疗组患者给予吸氧、强心、利尿、扩血管和抗凝等治疗。川穹嗪组患者给予磷酸川芎嗪片100 mg，3次/d口服；联合治疗组患者给予川芎嗪100 mg，3次/d，西地那非50 mg，3次/d口服。疗程均为12 w。西地那非由美国辉瑞公司生产。磷酸川芎嗪由北京双鹤药业股份有限公司生产。

1.3观察指标血浆内皮素(ET)和C反应蛋白(CRP)的测定: 治疗开始前及疗程治疗结束后患者禁食12 h后，晨起空腹抽外周静脉血4 ml 置一次性EDTA采血管内，室温静置30 min后，4℃离心15 min，吸取血浆，保存于-20℃备测。采用酶联免疫(ELISA)法，按试剂盒说明操作。采用彩色多普勒超声诊断仪测定收缩末期左心房内径(LA)，收缩末期升主动脉根部内径(AO)，舒张末期左心室内径(LVID)，舒张末期左心室后壁厚度(LVPW)，舒张末期室间隔厚度(IVS)，三尖瓣最大反流速度(TRVmax)，Simplson法测量右室射血分数(RVEF)，舒张末期右心室内径(RVAD)。肺功能检测：采用肺功能仪检测受试者肺通气功能，主要观察指标为第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)。

1.4统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布计量资料的两组间比较应用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验，计数资料的比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1三组患者治疗前后心肺功能指标比较各组患者治疗后病情均有好转。治疗后，川芎嗪组和联合治疗组患者的SPAP水平较传统治疗组患者明显下降(P<0.05)。川芎嗪组和联合治疗组患者的CI和6-MWD较治疗前明显增加(P<0.05)；治疗后三组比较，川芎嗪组和联合治疗组患者CI、6-MWD明显高于传统治疗组患者，且联合治疗组患者明显高于川芎嗪组(P<0.05)。联合治疗组的FEV1、FEV1/FVC及PaO2治疗后较治疗前明显升高(P<0.05)，其他组无显著变化(P>0.05)，治疗后，各肺功能指标联合治疗组明显高于其他两组患者(P<0.05)。

表1 治疗前后三组患者临床表现比较

联合治疗组的RVAD 和TRVmax治疗后较治疗前明显降低(P<0.05)，其他组无显著变化(P>0.05)，且治疗后联合治疗组明显低于其他两组患者(P<0.05)。联合治疗组的RVEF治疗后较治疗前明显升高(P<0.05)，其他组无显著变化(P>0.05)，治疗后联合治疗组明显高于其他两组患者(P<0.05)。见表1。

2.2三组患者治疗前后血清ET、CRP水平变化治疗后，联合治疗组和川芎嗪组患者的血清ET和CRP水平较治疗前明显降低(P<0.05)，传统治疗组无明显变化(P>0.05)，联合治疗组的血清ET和CRP水平明显低于其他两组(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后血清ET和CRP水平变化

3 讨论

川芎嗪作为中药川芎的主要有效成分，从上世纪七十年代发现以来，先后应用于冠心病、脑血栓、肺心病、心力衰竭、扩心病、肾病、门脉高压、2型糖尿病、脉管炎等闭塞性心脑血管疾病、肿瘤及冠心病支架术后再狭窄等多种疾病的治疗。特别是其有保护血管内皮、抗血小板、抗缺血再灌注损伤、抗氧化应激等药效作用〔6,7〕。PPH作为一种病因不明确的疾病，在人群的发病率逐年升高，长期的肺动脉高压导致患者右心室结构的改变进而出现心功能异常。目前，对其治疗主要是对症处理和一些常规心血管药物的应用，疗效不甚满意。

本研究发现，传统的药物对于PPH的心肺功能改善较低，川芎嗪单独用药和联合西地那非对于患者心肺功能均有明显改善，但是联合用药对于患者心肺功能改善更为明显，疗效更好。进一步对右心室结构进行比较发现，仅有联合用药组患者治疗后的RVD 和TRVmax明显降低，RVEF明显升高。既往研究发现，川芎嗪可以明显抑制肺动脉高压，但具体机制尚不清楚。肺血管内皮细胞合成释放的ET-1可以引起肺血管收缩并引起肺动脉血管平滑肌细胞的增殖。长期的肺动脉高压常导致右心室结构的改变和重塑，进而导致右心功能降低甚至衰竭，成为大多数患者后期死亡的原因〔8,9〕。然而目前，尚无特效药物能够抑制心室重塑，仅能在降低肺动脉高压的同时逐步降低心脏负荷，以此缓解右心结构的重塑。研究发现，川芎嗪通过抗炎抗氧化应激、钙拮抗作用和抗血小板作用等减少肺血管内皮细胞，并可以重建血管活性因子的平衡。而西地那非作为磷酸二酯酶(PDE)-5的选择性抑制剂，可增强cGMP途径，最终影响血管活性因子NO的合成与释放，并且调节细胞内游离Ca2+水平，导致血管扩张，降低肺动脉压。因此，通过川芎嗪与西地那非的联合应用，可以充分发挥药物的协同作用，更有效地降低肺动脉压，并且可以逆转PPH引起的右心室结构重塑〔10,11〕。

川芎嗪联合西地那非治疗后患者血浆ET-1和CRP明显低于其他两组，可见川芎嗪联合西地那非对于血管活性因子和炎性反应蛋白的调节更显著，从而促进心血管结构改变，进一步说明联合用药可以明显改善原发性高血压引起的右心室结构重塑〔12,13〕。

4 参考文献

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