无创呼吸机治疗高龄慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的临床疗效

倪小青 张家伟 宋福春 金彦青 孙惠文 刘召红

(中国人民解放军第107医院高干科，山东 烟台 264002)

无创呼吸机是临床目前最常用的呼吸机种类，是治疗呼吸衰竭的有效方法之一〔1〕。随着机械通气应用指征的扩大，国内外已将无创正压通气广泛用于充血性心力衰竭、心肌梗死合并充血性心力衰竭或肺部疾病的治疗，但在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并左心衰竭的治疗报道不多，在高龄患者中的报道更是鲜见〔2〕。然而，COPD合并左心功能衰竭是危重症，治疗及抢救是否及时、合理与预后密切相关〔3〕。因此，本研究通过无创呼吸机对COPD合并左心衰竭的高龄患者进行治疗，以期为该疾病的无创呼吸机治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2009年3月至2012年3月在本院住院的COPD合并左心衰竭的高龄患者共126例，纳入标准：(1)年龄≥80岁。(2)均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组的诊断标准及排除标准〔4〕。(3)患者及患者家属同意使用无创呼吸机治疗，并签署知情同意书。(4)患者血气分析情况pH>7.20，PaO2<60 mmHg，PaCO2<80 mmHg。排除典型心绞痛发作、存在紧急插管指征、生命体征相对不稳定和存在无创呼吸机使用禁忌证的患者。126例患者男68例，女58例，年龄80～99岁，平均年龄(82.6±2.4)岁。

1.2治疗方法 纳入对象依照随机对照双盲原则1∶1分为研究组63例和对照组63例。其中研究组采用无创呼吸机加常规治疗，对照组采用面罩吸氧或鼻导管吸氧加常规治疗。上述常规治疗包括：(1)调整患者体位，保持呼吸道通畅后给患者吸氧。(2)使用强心、利尿、扩血管等进行左心衰竭的治疗。(3)支气管扩张剂平喘，并进行抗感染、化痰治疗；(4)根据患者感染情况选择合适的抗感染药物进行治疗。研究组还采用经鼻(面)罩双水平正压通气治疗(美国伟康公司，PRO型呼吸机)。通气模式S/T，呼吸频率18～22次/min，氧浓度30%～50% ，吸气压8～20 cmH2O，呼气压4～14 cmH2O，持续使用直至严重呼吸困难缓解后改为间断使用。一般情况下初始24 h持续通气，第2～3天每次通气时间2～4 h，3～4次/d，3 d后则根据病情变化分别处理。对照组则给予鼻罩或面罩给氧，纠正氧分压和氧饱和度。研究组男35例，女28例，平均年龄(82.5±2.5)岁，对照组男33例，女30例，平均年龄(82.7±2.3)岁，两组年龄、性别比较无统计学差异，具有可比性。

1.3观察指标 对所有纳入对象于治疗前后定时监测血压、心率、呼吸情况及动脉血气分析，并予床边心脏彩色多普勒测左心室射血分数(LVEF)，观察治疗前后变化。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后生命体征比较 研究组与对照组治疗后与治疗前相比心率显著降低(P<0.05)，呼吸频率显著降低(均P<0.05)，并且研究组治疗后心率、呼吸频率显著低于对照组(P<0.05)。两组收缩压、舒张压治疗前后无明显变化(P>0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后血气分析和LVEF比较 两组治疗前与治疗后pH值、PaO2显著升高，PaCO2显著降低。研究组LVEF治疗后较治疗前显著上升，与对照组治疗后相比也有统计学差异。研究组治疗后的pH值、PaO2、PaCO2较对照组治疗后也有统计学差异。见表2。

表1 两组治疗前后生命体征比较

表2 两组治疗前后血气分析和LVEF比较

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病的老年患者常伴有左心衰竭，并极有可能导致呼吸衰竭及死亡的发生。泵衰竭在COPD的患者呼吸衰竭中起主要作用。通常COPD患者存在不同程度肺功能障碍，并由可逆性因素(如充血性心衰、肺炎等)诱发呼吸衰竭。COPD出现呼吸衰竭主要由于气道阻力增加，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压、呼吸肌疲劳等。呼气末正压使呼吸功显著增加，是导致呼吸肌疲劳的重要因素〔5〕。并且，由于合并的左心衰竭常因肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，血管内液体外渗造成肺泡肺间质水肿，引起气体弥散障碍和通气血流比失调，从而加重呼吸衰竭及低氧血症的发生。低氧血症对心脏有负性肌力作用，可降低其对血管活性药物的反应，从而形成恶性循环。通常，单纯左心衰患者只存在低氧血症，一般不存在二氧化碳潴留，但是，若同时合并COPD，则通常同时存在肺通气与换气功能障碍，从而导致严重的呼吸衰竭并加重心力衰竭，产生难以纠正的低氧血症。因此，如何解决低氧血症成为了治疗的关键〔6〕。

另外，COPD合并左心衰竭的患者常合并心源性肺水肿，出现肺顺应性减低，气道阻力增加，导致呼吸功增加。肺顺应性减低可引起肺气体交换紊乱。存在心源性肺水肿的患者，吸气肌不得不产生胸内负压大的摆动，增加了左心室跨壁压和后负荷，减少心输出量，降低氧向呼吸肌的输送，从而加重呼吸衰竭和心力衰竭。若存在重度肺水肿，则氧疗往往不能完全奏效，因此导致了严重的COPD合并呼吸衰竭、心力衰竭患者药物保守治疗的气管插管率高。并且，由于高龄患者多种疾病共存，因此存在营养状态相对较差、各器官功能明显减退、小气道黏膜萎缩、黏液分泌增加、咳嗽反射减弱、痰液排出受阻等诸多问题，加重呼吸衰竭与心力衰竭。然而，机械通气是解决上述严重缺氧的有效方法，能迅速地改善患者的低氧血症，从而缓解患者的症状〔7〕。本研究发现，患者治疗后生命体征显著改善，PaO2显著升高，PaCO2显著降低，并且，采用无创呼吸机治疗效果明显更优。另外，高龄老年患者无创机械通气治疗初期要求严密观察病情变化，根据动脉血气分析及时调整呼吸机参数，选用适当的呼气阀促进CO2的排出，同时还要特别重视气道雾化护理，痰液引流问题。并且，心源性肺水肿患者多自主呼吸能力强，需要机械通气的时间并不需要很长〔8〕。因此，住院高龄患者经确诊为COPD合并左心衰或呼吸衰竭时应及时运用无创呼吸机治疗，治疗前加强与患者及家属的沟通，提高患者的依从性，予以患者佩戴合适、舒适的鼻面罩，减少漏气及面部气压伤的发生，并及时清除呼吸道分泌物，调节好呼吸机参数，同时加强对患者神志、心电、血压及血气分析等的检测。近年来，随着无创正压通气的运用，及时纠正患者低氧血症，降低患者的呼吸功，并且与有创通气相比具有操作简便、并发症少、患者痛苦少等优点，目前已取得了令人满意的效果〔9〕，本研究结果也与之一致。

综上，合理应用无创呼吸机治疗高龄COPD合并左心衰竭能显示出优点，比常规治疗组疗效更好，能改善呼吸衰竭与心功能，将其作为首选呼吸支持方法能避免了患者气管插管，节省医药费用，并且应用方便，易于患者接受。因此，对COPD合并左心衰竭的高龄患者使用无创呼吸机治疗值得临床推广。

4 参考文献

1Ramsay M，Hart N.Current opinions on non-invasive ventilation as a treatment for chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2013；19(6):626-30.

2Chhabra SK，Gupta M.Coexistent chronic obstructive pulmonary disease-heart failure：mechanisms，diagnostic and therapeutic dilemmas〔J〕.Indian J Chest Dis Allied Sci，2010；52(4):225-38.

3de Miguel Díez J，Chancafe Morgan J，Jiménez García R.The association between COPD and heart failure risk：a review〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013;8:305-12.

4中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)〔J〕.中国危重病急救医学,2007；19(9)：513.

5Le Jemtel TH，Padeletti M，Jelic S.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；49(2):171-80.

6Padeletti M，Jelic S，LeJemtel TH.Coexistent chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly〔J〕.Int J Cardiol，2008；125(2):209-15.

7Mascarenhas J，Azevedo A，Bettencourt P.Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure：implications for treatment，course and mortality〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2010；16(2):106-11.

8Titlestad IL，Lassen AT，Vestbo J.Long-term survival for COPD patients receiving noninvasive ventilation for acute respiratory failure〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013；8:215-9.

9Zeng Q，Jiang S.Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure〔J〕.J Thorac Dis，2012；4(3):310-5.