3种内固定治疗股骨转子间骨折患者的疗效对比

段显亮 程 维 孙 波 牛 丰

(北华大学附属医院骨外二科， 吉林 吉林 132011)

股骨转子间骨折约占全身骨折的3.58%〔1〕,由于转子间骨折大多发生在老年患者, 长期卧床、牵引等保守治疗可导致严重的并发症(如压力性溃疡、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、心脑血管意外等)，或原有内科疾病加重,成为引起死亡和功能障碍的主要原因之一〔2〕。以手术治疗为主，减小卧床并发症，改善生活质量，由于股骨转子间特殊的解剖结构和生理功能，故骨折后选择合适的内固定材料，防止髋关节内翻畸形、下肢短缩等并发症，以保证良好的疗效〔3〕。本文对比动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉 (PFNA)和股骨近端锁定板(LPFP)内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2005年12月至2012年11月股骨转子间骨折患者186例 ，均为摔伤所致的新鲜闭合骨折，DHS组67 例，男35 例，女32例，平均年龄(70.2±5.7)岁。AO分型：A1 型为27例，A2 型为 23 例，A3 型为 17 例。PFNA组 64例，男 31 例，女 33 例，平均年龄(74.6 ±4.2)岁。AO分型：A1 型为 19 例，A2型为 20例，A3 型为 25例。LPFP组55 例，男 29 例，女 26 例，平均年龄(73.7 ±5.9)岁。AO分型：A1 型 19 例，A2 型18 例，A3 型18 例。3组一般情况无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方法 入院后均给予下肢皮肤牵引、预防压力性溃疡护理、预防深静脉血栓形成，完善术前常规检查，请相应科室会诊，综合评估病情，治疗合并的内科疾病，调整机体状态，手术时间为受伤后 4～8(平均4.7)d。尽量在硬膜外麻醉下完成手术，以减小对肺部状态的影响，如脊柱退变较重，无穿刺条件，可在全麻下手术，患者取仰卧位于骨科牵引床，患肢牵引复位，透视见骨折复位佳(须在正侧位均提示位置佳)，后常规术区消毒、铺手术单。

1.2.1DHS组 自股骨大转子外侧为起点向远端作一长约10 cm切口，暴露股骨大转子及股骨近端，在大转子下2 cm处放置 135°导向器，维持颈干角、前倾角将导针置入，C臂机正、侧位透视见导针均位于股骨颈内中心，且导针位置及深度均满意后，进行测深、攻丝，后置入拉力主钉，主钉应在关节面下10 mm左右，再次透视见螺钉位置佳，后套入钢板，使钢板与股骨干皮质紧密接触，螺钉固定，如股骨大转子处骨折块有移位，可用 1 枚空心钉加压固定，如同时伴有小转子骨折者，可于钢板最上方钉道固定小转子，最后放置负压引流管，逐层关闭切口，包扎。

1.2.2PFNA组 自股骨大转子顶点向近侧做一外侧手术切口，长约3～5 cm，钝性分离臀中肌，注意止血，确认大转子顶点后于大转子前中1/3交界处作为进针点，C臂X线机透视确认位置正确，三棱锥向股骨髓腔方向开口，插入导针，C 臂 X 光机透视确认导针于髓腔内，然后扩髓，再旋入PFNA主钉，手法应轻柔，切忌暴力，避免骨折移位加重或造成医源性骨折，调整主钉的插入深度，在瞄准器引导下将导针打入股骨颈内， C臂X光机透视下确认导针位置良好后，导针远端应位于关节面下10 mm左右处，测深后扩开外侧的皮质，把相应长度的螺旋刀片调置解锁状态，直接击打进入，再锁定螺旋刀片，选择髓内针远端锁钉根据骨折情况决定静态或动态锁定，一般为静态锁定，最后拆除瞄准架及手柄，再安放尾帽，部分患者如尾帽植入困难，考虑到患者高龄，手术时间不宜过长，故不予以尾帽安放，最后透视明确骨折位置和内植物位置均佳，留置负压引流管一枚，逐层关闭切口。

1.2.3LPFP组 手术切口为自股骨大转子顶点向远端的10 cm左右切口，依次切口皮肤组织筋膜，分离肌肉等直至骨折端，暴露股骨大转子及股骨上段外侧，在直视下和C臂X光机透视下进一步调整复位效果，取长度适宜的股骨近端锁定钢板，安装2枚上端定位套筒，将钢板置于适当位置，C臂机透视见位置佳，沿定位套筒钻入2枚直径 1.5 mm 克氏针，注意股骨颈的前倾角，再次透视见骨折复位良好，定位针位置良好，均在股骨颈、股骨头内，用空心钻沿定位针方向钻孔，测深，拧入2枚股骨颈螺钉，再次透视见骨折复位及螺钉位置和长度均佳，再于骨折端下方置入 3枚锁定螺钉，最后拧入第三枚股骨颈螺钉。固定牢固后，再次透视确认内固定物位置佳，骨折稳定，固定确实。置入负压引流管一根，逐层缝合切口。上述3种术式患者引流管于术后24～48 h后拔除，术后12 h后常规使用低分子肝素钙2 500 IU/d，一次皮下注射1 w，下肢静脉泵30 min，2次/d，同时继续预防压力性溃疡护理，抗生素于术后48 h停用，如合并有其他内科疾病，同时给予相应治疗，术后2 w左右拆线；术后 1、3、5 、7 d复查血常规，对血红蛋白<90 g/L 的患者予输血治疗，血红蛋白最终纠正至100 g/L以上。

1.3观察指标与疗效评定标准 随访9～16(平均12.6)个月。观察指标：①手术时间； ②切口长度；③术中出血量； ④术中术后输血量；⑤住院时间；⑥部分负重时间；⑦并发症发生率, 并发症包括髋内翻、头颈螺钉切割、术后再骨折、术中股骨干劈裂、骨折不愈合、头颈螺钉退出、骨折近端向外侧分离、深部感染、术后断钉、术中大转子劈裂、术中大转子外侧皮质、缺损、术后髋关节脱位、手术失败再次手术、肢体生静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等；⑧骨折愈合时间；⑨住院费用和⑩疗效评定标准：摄 X 线片，根据Harris评分〔4〕评价髋关节功能(术后1、3、9个月)，并且计算优良率。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件进行χ2检验、t检验和方差分析。

2 结 果

2.1术中情况 3组术中出血量、输血量(术中和术后)两两比较，均有统计学差异(P<0．05)，DHS组术中出血量、输血量最多， PFNA组两项指标均最少。在手术时间、切口长度方面，LPFP组和DHS组差异无统计学意义(P>0.05)，PFNA组较DHS组、LPFP组手术时间短，切口小(P<0．05)。见表1。

2.2住院费用 PFNA 组、LPFP组住院费用无统计学差异(P>0.05)，但均明显高于DHS组(P<0．05)。见表1。

2.3康复情况 部分负重时间、骨折愈合时间PFNA 组和LPFP组无统计学差异，但均优于DHS组(P<0.05)。3组术后1个月髋关节活动功能比较，PFNA 组和LPFP组的指标均明显优于DHS组(P<0.05)，但3组远期评价无统计学差异。术后 9个月3组髋关节功能优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组术中及康复情况和住院费用、Harris评分、优良率比较±s)

2.4并发症比较 3组A1型并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；DHS组 A2 组并发症出现率较其他两组有统计学差异(P<0．05)；DHS组 A3组并发症出现率较其他两组有明显差异(P<0．01)；PFNA组和LPFP组各组并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组各分型并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

股骨转子间骨折手术治疗采取的内植物种类较多，但可大致分为钉板固定系统和髓内固定装置，钉板系统即为髓外固定系统，主要包括DHS、LPFP、经皮微创加压钢板(PCCP)等，DHS曾被作为股骨转子间骨折治疗的“金标准”〔5〕，取得了相当满意的疗效〔6〕。但也有一些缺点:①DHS在股骨颈、头内的主钉为单枚螺钉固定，抗旋转能力差，尤其对于骨质疏松严重者，可能造成主钉退出、股骨颈缩短、折端移位等并发症，术后早期康复锻炼时间、部分负重时间和最终的愈合时间均较长，相应增加了卧床、制动等所带来的并发症发生概率；②对于股骨转子间骨折的A2和A3型，由于其内后壁骨折，缺乏股骨距的有效支持，造成股骨距的应力传导中断，为不稳定型骨折，导致过多的应力集中作用于钉板的结合处，要比小转子完整时的A1型明显增大，容易造成钉板疲劳性断裂、主钉脱出、骨折不愈合或畸形愈合等并发症，致内植物失败，Adams等〔7〕研究认为其发生率可达19%。Haidukewych等〔8〕报道，DHS固定A3型的失败率达56%。③ DHS术中软组织剥离较广、较深，以便于股骨干外侧与钢板的紧密接触，势必造成手术时间延长、折端周围血运破坏明显、术中出血量增加，同时术中术后输血量相应的增加。

LPFP符合BO的内固定原理，具有鲜明的特点：①LPFP近端三枚锁定螺钉考虑到股骨近端颈干角及前倾角解剖形态，从不同方向相互交织构成一个立体结构，而非DHS的一枚主钉的一条线，固定更加确实，较DHS具有更大的轴向稳定性〔9〕，内植物的松动、断裂等意外发生率低；②钢板的带有螺纹螺孔与带有螺纹头的锁定螺钉吻合后，便形成了内固定支架，它不要求像DHS一样的钢板与骨皮质间的紧密接触，折端附近无需螺钉置入，最大限度减小对骨膜的血运破坏，促进了骨折愈合；③具有股骨近端解剖形状的LPFP，术中无需塑形，钉板间弹性固定的原则使在载荷存在情况下骨折块间有应力刺激(2 μm 微动)，加速骨折愈合〔10〕。LPFP使用也有其自身的弱点，如近端的三枚螺钉的植入，需要保证均在股骨颈、头内，这样就需要花费较多的时间，并且其仍属于钉板的偏心固定系统，当应力集中超过内置物的最大负荷,仍可能导致松脱、断裂。PFNA以其独有的髓内固定优势与钉板的髓外固定形成了鲜明对比，它既具有解剖学坚强内固定的理念〔11〕,保证了骨折的稳定性和连续性建立,允许患者早期下地行走,又充分体现了生物学的微创固定精髓，基本达到闭合复位，小切口置入内植物，损伤目前认为是最小的，骨折愈合较快，并发症发生率低；螺旋刀片兼具了抗旋转力及成角稳定性，它利用刀片尖端宽大的表面积，在敲击进入股骨头颈时可以较好地填压骨质，避免骨量的丢失，取得极佳的锚合力，所以其尤其适合严重骨质疏松的A2、A3型股骨转子间骨折； PFNA主钉为空心设计和 6°外翻角极大简化了手术操作，节约手术时间，远端锁定孔可根据骨折类型选择静态或动态固定；PFNA为髓内固定系统，避免了钉板的偏心固定的缺点，保证即使失去内侧股骨距等结构的支持，也较少发生髋内翻畸形； PFNA主钉远端长凹槽、可屈性设计及其远端锁钉的位置与主钉的末端距离较远，可避免造成局部应力集中，减少股骨干骨折的发生概率。但当股骨近端畸形、股骨前弓增大等，就不适合行髓内固定；须考虑存在隐性失血〔12〕,考虑因为切口小所致的止血不彻底也是一个影响因素，在主钉植入完毕后，予以近端切口内大量的尾纱填充，压迫控制细小血管出血。

4 参考文献

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7Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,etal.Prospectve randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Bone Joint Surg,2001;83(5)：650-3.

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