老年重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的临床意义

陈 亮 陈冬雪 张佳林

(吉林市中心医院，吉林 吉林 132000)

重症急性胰腺炎(SAP)临床治疗困难，近年来老年发病率呈上升趋势〔1〕。SAP发生时胰腺释放的多种消化酶和炎性介质，可迅速介导全身系统性炎症反应综合征，病人始终处于高分解代谢状态〔2〕。老年患者更容易导致免疫功能减退、严重内环境紊乱及营养不良，由于应激反应发生，免疫屏障功能破坏，肠道细菌和内毒素进入血液循环，进一步诱发和加重多脏器功能障碍综合征(MODS)。绝大多数老年患者病程漫长并不同程度的营养不良，利用营养支持治疗可以保护肠黏膜屏障功能，降低并发症的发生率〔3〕。肠内营养(EN)对维护器官功能，促进损伤后组织修复，纠正内环境稳定，改善营养状态，恢复正常肠道屏障功能，防止肠道细菌移位，防止肝内胆汁淤积等具有十分重要的意义〔4〕。早期EN支持成为治疗老年SAP的重要措施之一。本文对SAP患者拟总结不同营养方式对该疾病各营养指标、并发症的发生率、胰周感染率、死亡率、住院时间、住院费用及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文收集2009年1月1日至2012年12月30日我院的老年SAP患者45例。年龄60～75〔平均67±7)〕岁；发病原因：胆源性35例，酒精性5例，原因不明2例，暴饮暴食1例，手术后引发2例；均符合中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准〔5〕(APACHEⅡ)评分8分以上标准，CT分级均在D级以上。其中A级胰腺正常；B级胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常；C级胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

1.2临床分组与营养方法 随机分为EN+肠外营养(PN)(治疗组，EN+PN组)25例，其中男15例，女10例，其中胆源性胰腺炎20例，酒精性3例，不明原因1例，术后引发1例。APACHEⅡ评分(7.04±2.76)分，入院早期4～5 d采用PN治疗，使全身状态基本稳定(腹痛及腹胀有所缓解、肛门有排气、淀粉酶基本正常)，一旦肠道功能恢复，及时给予EN治疗，建立EN通路。EN能够改善禁食和全肠外静脉营养(TPN)时患者肠绒毛的变短和肠屏障完整性的破坏，增加肠道分泌型IgA(SIgA)的生成，调节机体的免疫功能〔6〕。完全肠外营养(对照组，TPN组)20例，男11例，女9例，其中胆源性胰腺炎15例，酒精性2例，不明原因1例，术后引发1例，暴饮暴食1例。APACHEⅡ评分(8.25±2.57)分。经外周静脉置管(PICC)或中心静脉导管输注营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、复方氨基酸、维生素、电解质及葡萄糖液，直至经口进食。

1.3营养管的放置 两组患者入院后均予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。插管方法：采用经鼻空肠置管22例，空肠造瘘3例。经鼻空肠置管法〔7〕：利多卡因气雾剂口腔麻醉后，经内窥镜引导下置入鼻空肠营养管(复尔凯：分为普通鼻肠管和螺旋型鼻肠管)，将空肠头置入Treitz韧带以下25～30 cm空肠内，经X线片确定置管所在位置。

1.4营养制剂的选择 PN+EN组多选用短肽为主的百普力(Peptison，荷兰纽迪希亚公司)为主要EN制剂，该制剂稍加消化即可完全吸收，无残渣，肠道耐受性好，部分病例选用整蛋白制剂如瑞素和瑞高(华瑞制药有限公司)。TPN组选择卡文(Kabiven，华瑞制药有限公司)。患者经静脉营养支持。

1.5EN液输注 ①置管成功后病人选择半卧位，当日即可经螺旋型鼻肠管滴注温开水300～500 ml，促进肠道运动，次日给予百普力和温开水按比例(1∶2，1∶1)混合液经鼻肠管滴注，逐渐过渡到每日所需的能量需要。在实施EN时应遵循浓度由低到高，输入量由少到多，速度由慢到快，恒温加热器加温。②部分行胆囊造瘘和T管引流病人采用收集回灌法，(即收集新鲜的胆汁，收集后2 h内回灌)，与肠内营养液混合，以便营养液被充分消化和吸收。③密切观察EN不良反应，本文PN+EN组有4例发生腹泻，8例不同程度地出现腹胀，通过调整营养液浓度、容量及输注速度或温度，部分病人加用得美通(胰酶替代药品)，必要时给予止泻药物，上述症状均好转或消失，耐受性良好。④喂养管固定牢靠，保持通畅，定时温开水冲洗管道，防止堵塞。⑤如合并糖尿病则选用瑞代，并用外源性胰岛素泵控制血糖值，4次/d监测末梢血糖水平，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，以达到稳定的血糖水平。

1.6观察指标 观察两组病人血淋巴细胞计数、血清总蛋白及白蛋白含量、并发症的发生率、胰周感染率、死亡率、住院时间和平均住院费用。

2 结 果

2.1两组总淋巴细胞计数、血清白蛋白和总蛋白比较 两组外周血总淋巴细胞计数、血清白蛋白、总蛋白含量无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组外周学总淋巴细胞计数、血清白蛋白和总蛋白检测结果±s)

2.2两组平均住院时间和住院费用比较 PN+EN组住院时间〔(25.6±11.4)d〕与TPN组〔(28±8.7)d〕比较无统计学差异(P>0.05)；PN+EN组住院费用〔(4.5±2.7)万元〕比TPN组〔(8.6±6.0)万元〕降低(P<0.05)。

2.3两组并发症的发生率、胰周感染率和死亡率比较 并发症包括多脏器功能障碍、呼吸窘迫综合征、消化道出血、导管并发症等，胰周感染包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性脓肿继发感染。与TPN组(30%，6例；20%，4例；20%，4例)相比，PN+EN组并发症发生率(20.0%，5例)、胰周感染率(12%，3例)和死亡率(8%，2例)有降低趋势。

3 讨 论

SAP早期表现为糖、脂肪代谢紊乱及大量蛋白质丢失，存在低蛋白血症和负氮平衡，严重的营养不良，消化吸收障碍，免疫功能紊乱，肠道内细菌移位，内毒素入血。由此导致肠源性感染和器官功能衰竭，是SAP死亡的主要原因之一，因此营养支持对治疗SAP具有重要意义。目前SAP常用营养支持分为TPN和PN+EN两种。TPN缺点是置管操作复杂，可发生气胸、血胸、空气栓塞等穿刺的并发症，长期应用可致导管相关感染、静脉血栓形成、肠黏膜萎缩，代谢并发症如胆汁淤积、肝功能异常等，住院时间长，治疗费用昂贵。而早期加用EN可部分克服上述并发症，同时达到营养支持的目的。本文研究结果提示早期EN联合PN与TPN均有改善和支持SAP营养状态相似的功效。EN+PN不但可以满足SAP高分解代谢状态的营养需求，同时减少对胰腺分泌刺激，降低营养支持途径带来的并发症。入院48 h内确诊SAP病人即开始营养支持，18位病人接受经鼻空肠管半要素膳的EN，20位接受TPN。随后评价两组营养支持途径的安全性、有效性及费用。本文结果表明，病人对EN表现良好的耐受性。具有操作简单，经济有效、并发症少的特点，显著节省住院费用，早期EN可保护或(和)恢复肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生。故进行强有力的营养和代谢支持治疗在SAP的整个病程中具有极其重要的意义，本文结果也提示，EN+PN组较TPN组胰周感染发生率有下降趋势。应扩大病例数进一步研究观察。

4 参考文献

1Kohl S，Zimmermann S，Malfertheiner P.Acute pancreatitis：treatment strategies〔J〕.Dig Dis，2003;21(1)：30-7.

2Buchler MW，GloorB，Muller CA，etal.Acute necrotizing pancreatitis：treatment stralegy according to the status of infection〔J〕.Ann surg，2000;232(5)：619-26.

3Olah A，Belagyi T，Issekutz A，etal.Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enternal nutrition inpatients with acute pancreatitis〔J〕.Br J Surge，2002;89(9)：l103-7.

4黎介寿.肠内营养-外科营养支持的首选途径〔J〕.中华实用外科杂志，2003;23(2)：67.

5王兴鹏，许国铭，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南〔J〕.中国消化杂志，2004;24(3)：190-2.

6Windsor AC，Kanwar S,Li AG,etal.Compared with paventeral nutrition，enteral feeding attenuates the acute phase response，and improves disease severity in acute pancreatitis〔J〕.Gut Barrier，1998;42(3)：431-5.

7Wyneoll DL.The massagement of severe acute necrotising pancreatitis: an evidence-based review of the literature〔J〕.Intensive Care Med，1999;25(2)：146-56.