老年急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗结局及影响因素

李淑雯

(青岛大学医学院附属医院海阳分院心内科，山东 青岛 265100)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者病情进展快且极其危重，发病凶险，是冠心病(CHD)中严重的一种类型，其致残、致死率高〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)可以有效、持续地再通病变血管，恢复对梗死心肌再灌注，使濒死期心肌细胞得以挽救，缩小心肌梗死范围，使心肌重塑减少及改善预后〔2〕。针对梗死的相关动脉，PCI能提供更有效、直接地再次开通血管，作为一种再灌注治疗，其已被认定为治疗STEMI最有效、最佳的方法，其在溶栓治疗的基础上又进了一步〔3〕。本研究旨在分析老年STEMI患者接受PCI急诊治疗患者病死率的危险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年3月至2013年3月我院经急诊PCI治疗的老年STEMI患者300例。入选标准：①心脏的生物标志物超出正常范围且伴有动态的变化；②12 h内出现心肌缺血症状，并伴心电图有不少于2个相邻导联的ST段的持续抬高，或有左束支传导阻滞，或有病理性Q波；③拟急诊行PCI手术治疗者。排除标准：①既往有冠脉搭桥手术或PCI者；②重度感染性疾病、发热或肿瘤者；③肝肾功能严重不全者；④有过心肌梗死的病史者。死亡组高血压史比例高于存活组(P=0.015)，其余资料均无统计学差异(P均>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较±s)

1.2研究方法 患者入院后，均予阿司匹林片肠溶片、氯比格雷口服；术中行常规肝素化。若无禁忌的情况下都可以常规使用β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类药及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物，急诊行PCI治疗。治疗最终结局分为死亡组(死亡原因包括：心脏骤停、心脏破裂、心源性休克、心力衰竭等)40例和存活组260例。基线资料包括性别、年龄、既往有无高血压史、糖尿病史、吸烟史等、住院期间出现的并发症(心源性休克、急性心力衰竭及恶性心律失常等)、冠状动脉的造影结果、Killip分级、心梗部位、血压、入院心律、发病时间等。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 存活组前壁心肌梗死发生率、Killip分级≥Ⅱ级比例、发病时间均低于死亡组(P<0.05)，而收缩压高于死亡组(P<0.01)。见表2。

表2 两组临床指标比较±s)

2.2冠脉造影结果对比 存活组左主干(或三支)病变比例明显低于死亡组，而成功再灌注比例、植入支架数量明显高于死亡组(P<0.05)。见表3。

表3 两组冠脉造影结果比较±s)

2.3治疗过程中心血管并发症对比 存活组心源性休克、恶性心律失常发生率均显著低于死亡组(P<0.01)。见表4。

表4 两组心血管并发症对比(n)

3 讨 论

本研究结果提示高血压是影响STEMI患者PCI预后的一项因素，有研究〔4〕提出患者肌酐水平越高，合并高血压、糖尿病的比例上升，既往有陈旧性心肌梗死病史及心绞痛病史的比例随之升高，相应的患者预后也越差，这与本研究结果相一致。前壁心肌梗死发生率、Killip分级、发病时间、收缩压也是预后的重要影响因素〔5〕。心功能的Killip分级是在心肌梗死后评估其心功能状况的一种床边的诊断方法〔6〕。据意大利心肌梗死生存研究组(GISSI-I)研究显示：心功能的Killip分级中Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ和Ⅰ级的心肌梗死患者住院死亡率分别为70%、33%、16%和6%〔7〕。而还有研究〔8〕显示：心肌梗死30 d死亡与心功能的Killip分级较高有关，而这些均与本研究结论相符。患者的预后还与心梗发生部位有密切关系，正如本研究所证实的，前壁心肌梗死发生率越高，预后越差。这与前壁心梗患者缺血坏死的范围较大，具有明显的梗死延展，并且导致节段性矛盾运动、血流动力学变化、附壁血栓形成及心脏破裂等因素有关〔9〕。

心血管并发症导致患者预后明显变差，死亡率升高〔10〕。住院时并发心源性休克是STEMI患者经急诊PCI住院时病死率的一项独立危险因素。而冠脉造影结果也对患者预后有重要影响，如左主干(或三支)病变比例、成功再灌注比例、植入支架数量等。学者普遍认为，三支病变合并多、高龄、左室功能差及梗死面积广泛是导致患者心源性休克病死率的因素〔11，12〕。

4 参考文献

1Lazzeri C，Valente S，Chiostri M，etal.Comorbidities in STEMI patients submitted to primary PCI：temporal trends and impact on mortality：a 6-year single center experience〔J〕.Int J Cardiol，2013；167(6)：3042-4.

2Bhatt DL.Timely PCI for STEMI-still the treatment of choice〔J〕.N Engl J Med，2013；368(15)：1446-7.

3Fosbol EL，Granger CB，Jollis JG，etal.The impact of a statewide pre-hospital STEMI strategy to bypass hospitals without percutaneous coronary intervention capability on treatment times〔J〕.Circulation，2013；127(5)：604-12.

4Wong CK.Aborting STEMI：what treatment opportunities may Smart-Phone ECGs give us prior to first medical contact to facilitate primary PCI〔J〕?Int J Cardiol，2013；168(6)：5453-5.

5Chakrabarti AK，Feeney K，Abueg C，etal.Rationale and design of the EMBRACE STEMI study：a phase 2a，randomized，double-blind，placebo-controlled trial to evaluate the safety，tolerability and efficacy of intravenous Bendavia on reperfusion injury in patients treated with standard therapy including primary percutaneous coronary intervention and stenting for ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Am Heart J，2013；165(4)：509-14.

6贾新巧.急诊经皮冠状动脉介入与静脉溶栓对老年急性心梗左心室功能的效果对比〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(13)：3247-8.

7De Luca G，Parodi G，Sciagra R，etal.Preinfarction angina does not affect infarct size in STEMI patients undergoing primary angioplasty〔J〕.Atherosclerosis，2013；226(1)：153-6.

8Verrier RL，Nearing BD，Ghanem RN，etal.Elevated T-wave alternans predicts nonsustained ventricular tachycardia in association with percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2013；24(6)：658-63.

9Dangas GD，Claessen BE，Mehran R，etal.Stent thrombosis after primary angioplasty for STEMI in relation to non-adherence to dual antiplatelet therapy over time：results of the HORIZONS-AMI trial〔J〕.Eur Int，2013；8(9)：1033-9.

10Tobbia P，Brodie BR，Witzenbichler B，etal.Adverse event rates following primary PCI for STEMI at US and non-US hospitals：three-year analysis from the Horizons-AMI trial〔J〕.Eur Int，2013；8(10)：1134-42.

11Shavadia J，Ibrahim Q，Sookram S，etal.Bridging the gap for nonmetropolitan STEMI patients through implementation of a pharmacoinvasive reperfusion strategy〔J〕.Can J Cardiol，2013；29(8)：951-9.

12Topaz O.Thrombectomy during primary PCI for STEMI-call of the thrombus〔J〕.Catheter Cardiovasc Int，2012；80(7)：1181-2.