糖尿病足早期筛查与诊断技术进行社区推广应用的价值

黄凌宁 罗 莉

(福建医科大学附属第一医院内分泌科，福建 福州 350000)

糖尿病足是糖尿病(DM)后期的严重慢性并发症之一〔1〕。DM引起的截肢是非DM患者的25倍，远高于交通事故等其他原因，世界范围内70%的截肢都是缘于DM〔2，3〕。85%以上的DM足患者截肢是可以免除的〔4〕，关键是能否得到早期的预防、诊断和及时有效的治疗。早期社区干预DM患者相关知识知晓率提高，足部护理率提高，远期的截肢率降低。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2009年1月至2014年3月在我院进行糖尿病足早期筛查与诊断技术推广应用的两个社区及未推广应用的两个社区各500例DM患者，其中推广应用社区的患者为观察组，未推广应用的社区为对照组。观察组男267例，女233例，平均年龄(60.5±18.7)岁，平均DM病程(6.8±2.4)年；对照组男259例，女241例，平均年龄(61.8±19.4)岁，平均DM病程(6.4±2.9)年。排除生活不能自理、意识不清等影响本研究的DM患者。两组的性别、年龄、DM病程等资料相比无显著性差异(P>0.05)。

1.2观测内容 观察组：采取社区集中系统管理，由院内分泌专科医师负责社区医师的专项培训，包括：病史询问的技巧以及周围神经病变筛查的培训，进行糖尿病足的早期筛查、诊断。 对照组：采用查阅病历与询问相结合的方式进行，主要获取糖尿病足的诊断情况。

1.3早期筛查与诊断方法 观察组：进行社区筛查：(1)周围神经病变的筛查：结合病史症状评估，针对DM神经病变进行体格检查，包括：踝反射检查、10 g尼龙丝检查法、针刺痛觉测定等；(2)下肢大血管状态：有无足背动脉搏动异常、下肢和足冷感、疼痛、浮肿、安静时疼痛尤以夜问加重等。对照组：主要访问患者及查阅其自主就诊的病历信息，并进行项目筛查体检，筛查体检内容同观察组。研究对象在试点社区被追踪体检或诊断出DM足病的即为发现率，对照组通过医院就诊发现足病即为自主就诊的诊断率，在进行此次项目研究时，对照组进行筛查即为项目筛查发现或诊断率。

1.4评估方法 采用DM患者足部情况评价研究表评价，内容分为一般临床资料与足部临床情况评估。一般临床资料包括性别、年龄、职业、经济状况、文化程度、病程等；体重指数、血压、血脂、空腹及餐后血糖、尿白蛋白/血肌酐(Cr)等指标。足部相关情况检查评估每一项异常评为1分，异常项累计相加，正常为0分。Gavin′s足危险因素加权值积分法：根据糖尿病足危险因素(血管病变、足部畸形、保护性感觉缺失、心脏疾病和(或)吸烟史、DM病史>10年、DM)，肾病或视网膜病变、以前有足溃疡或截肢史等加权评分，1～3分为低危足，4～8分为中危足，9～13分为高危足。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，观测数据主要是计数资料，两组之间的比较，为常规χ2检验，组内左右侧足的比较，为配对χ2检验。此外，有某种趋势关联的资料，行Cochran Armitage 趋势χ2检验，相关分析采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1观察组患者糖尿病足检查情况 周围神经病变以10 g纤维单丝感觉检查为主，发现左侧阳性率高于右侧(P<0.05)。下肢大血管检查以足背动脉搏动状态为主，左侧足背动脉未触及的比例为0.8%，是右侧足未触及的4倍；左右侧正常与非正常项(合并其他3项)资料相比，差异显著(P<0.05)。根据Gavin对DM患者患足病的风险进行评估，左、右两侧高危足比例分别达到18.4%和19.2%，高+中危足比例分别达到37.6%和42.8%，有统计学意义(P<0.05)。此外，3个指标的关联性P均显著，证明左右足资料关联密切，也佐证其配对性质。见表1。

2.2两组DM患者足病发现情况 观察组DM足病的发现率(20.0%)远远高于对照组自主就诊的发现率(10.4%)(P<0.05)。此外，对照组自主就诊和项目筛查的诊断率(10.4%和21.2%)差别也非常明显(P<0.05)。

2.3两组患者糖尿病足诊断分期情况 观察组发现的糖尿病足主要为早期病变，各年龄段合并后的早期诊断率为82.0%；对照组患者自主就诊病例诊断为糖尿病足的患者，主要为中、晚期病变，对应的早期诊断率仅为23.1%。两组早期诊断率差异显著；两组被明确诊断的糖尿病足的分期分布有显著性差异。见表2。

2.4两组患者糖尿病足治愈情况 两组患者患病均以老年人为主，观察组临床治愈率为80.0%，而对照组仅为25.0%；观察组患者截肢率为20.0%，对照组竟高达17.31%。两组临床治愈率比较差异显著(P<0.05)；两组患者截肢率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组被明确诊断的糖尿病足的治疗效果有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表1 观察组患者糖尿病足检查情况及统计分析〔n(%)〕

表2 两组患者糖尿病足诊断分期情况

表3 两组患者糖尿病足治愈情况

2.5糖尿病足诊断分期与其治愈情况的相关关系 对两组患者的糖尿病足诊断分期与各自的临床治愈情况进行相关分析，发现两组组患者诊断分期与临床治愈情况均呈正相关(观察组：r=0.931，P=0.000；对照组：r=0.914，P=0.000)，越早期发现，治愈率越高，截肢率越低。

3 讨 论

DM患者由于合并神经病变及各种不同程度周围血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，即为糖尿病足。研究发现〔5〕，DM引起的截肢率远高于交通事故等其他原因引起的截肢率，是截肢的重要病因之一；另一方面，糖尿病足严重影响患者生活质量，对患者家庭和社会造成巨大的经济负担，严重者危及生命。研究发现〔6，7〕，早期发现糖尿病足，及早治疗是防止截肢的唯一有效手段。因此能否得到早期的预防、诊断和及时有效的治疗，对DM患者足病发生的预后极为重要。

早期筛查和诊断主要针对糖尿病足的两大病因：周围神经病变和周围血管病变。DM周围神经病变的筛查宜结合病史症状的评估，针对DM神经病变进行体格检查，主要为10 g尼龙丝检查法、针刺痛觉测定等，周围血管病变主要通过双侧足背动脉搏动触诊，下肢皮肤温度等检查来判断〔8，9〕。两种技术手段均具有设施简便、操作简单、费用低廉、准确度较高等优点，尤其适用于在基层普及。在我院推广应用的社区医生由我院内分泌专科医师负责社区医师的专项培训，包括病史询问的技巧以及周围神经病变筛查和周围血管病变的培训。社区成立严密科学的社区DM管理体系，将常规检查方案并列为常规体检项目，真正实现三级预防网，对患者进行定期的足病筛查，以期从根本上预防糖尿病足溃疡甚至截肢的发生。

本项目合理利用社区资源，对社区医师和护士进行培训，对DM患者进行足病的早期筛查、早期诊断、积极预防，从而减少了患者因足病住院等沉重的经济负担，减少家庭和社会的负担，提高患者的生存质量。筛查、干预方法简便易行、技术成熟、安全，在社区卫生服务机构推广实施的价值非常高。

4 参考文献

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3Richmond NA，Vivas AC，Kirsner RS.Topical and biologic therapies for diabetic foot ulcers〔J〕.Med Clin North Am，2013；97(5)：883-98.

4Kursat-Dabak，Ozdemir H，Feyyaz AF.Thiamine status in patients undergoing lower extremity amputation due to diabetic foot lesion〔J〕.Int J Vitam Nutr Res，2012；82(6)：369-73.

5Swain J，Tiwari S，Pratyush D，etal.Vascular calcification in diabetic foot and its association with calcium homeostasis〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2012；16(Suppl 2)：S450-2.

6人脐带干细胞移植对大鼠糖尿病是及BDNF表达的影响〔J〕.四川大学学报(医学版)，2013；44(6)：931-4.

7颜 骅，高 雷，钱伟峰，等.糖尿病患者早期社区干预预防糖尿病足发生的效果观察〔J〕.中国全科医学，2010；13(23)：2557-59.

8张 逢，张永莉.糖尿病周围神经病变检测方法的研究进展〔J〕.疑难病杂志，2013；12(9)：736-9.

9杨维娜，王 璇，蓝 茜，等.2型糖尿病并发周围血管病变的临床流行病学分析〔J〕.西安交通大学学报(医学版)，2013；34(1)：73-6.