LC术前及术后ERCP+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较

蒋东磊++++++闫军+++++董路++++++宋浪

[摘要] 目的 探讨和比较腹腔镜胆囊切除术（LC）术前行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和内镜下括约肌切开术（EST）与LC术后行ERCP和EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。 方法 选取2009年9月～2012年12月在山西医科大学第一附属医院及太钢总医院入院的胆囊结石合并胆总管结石行LC及ERCP+EST的患者69例，其中LC术前行ERCP+EST 39例，LC术后行ERCP+EST 30例，比较两组的住院时间、并发症发生率、相关指标变化情况。 结果 术前组的住院时间短于术后组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前组的发热、急性胰腺炎发生率均低于术后组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的出血、穿孔发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前组的白细胞升高、高淀粉酶血症发生率均低于术后组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的总胆红素值下降、ALT值下降发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 LC术前行ERCP+EST具有并发症少、住院时间短等优点，对治疗胆囊结石合并胆总管结石具有广阔的应用前景，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；经内镜逆行性胰胆管造影术；内镜下括约肌切开术；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号] R575.6+2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0052-04

Efficacy comparison of ERCP plus EST before and after laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis

JIANG Dong-lei YAN Jun▲ DONG Lu SONG Lang

Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China

[Abstract] Objective To explore and compare the efficacy of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP)plus endoscopic sphincterotomy(EST)before and after laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis. Methods 69 cases of patients with cholelithiasis complicated with choledocholithiasis in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University and the General Hospital of TISCO from September 2009 to December 2012 were selected and received LC and ERCP plus EST.39 patients received ERCP plus EST before LC and 30 patients received ERCP plus EST after LC.Hospitalization time,incidence rate of complication and the relevant index change in two groups was compared respectively. Results Hospitalization time in preoperative group was shorter than that in postoperative group,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of fever and acute pancreatitis in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of bleeding and perforation in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).The incidence rate of increase leukocytes and hyperamylasemia in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of total bilirubin value falls and ALT value decline in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05). Conclusion ERCP plus EST carried out before LC has advantages of less complication and shorter hospitalization time,and has a wide prospect of application in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis,which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy;Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Cholelithiasis;Choledocholithiasis

胆石症是我国的常见病，多发病。近年来国内统计显示，胆石症的发病率占我国成人发病率的7%～10%[1]，并呈上升趋势，严重威胁人们的健康。随着腹腔镜胆囊切除术、内镜下逆行胰胆管造影术及由其发展来的内镜下乳头括约肌切开术等微创技术的快速发展，“双镜联合手术”[2-4]，即腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）+内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）被越来越广泛地应用。本研究对山西医科大学第一附属医院及太钢总医院施行LC术前ERCP+EST及LC术后ERCP+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料进行回顾性分析，探讨胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年9月～2012年12月在山西医科大学第一附属医院及太钢总医院入院的胆囊结石合并胆总管结石行LC及ERCP+EST的患者69例，其中LC术前行ERCP+EST的患者39例，LC术后行ERCP+EST的患者30例。术前组中男性16例，女性23例，术后组中男性8例，女性22例；术前组平均年龄（51.7±11.73）岁，术后组平均年龄（53.04±9.60）岁；术前组最大结石直径（0.54±0.36） mm，术后组最大结石直径（0.65±0.35） mm；术前组术前总胆红素（27.76±11.73） μmol/L，术后组术前总胆红素（29.99±9.00） μmol/L；术前组术前丙氨酸氨基转移酶（ALT）（151.62±22.91） U/L，术后组术前ALT（161.73±18.91） U/L；术前组术前血淀粉酶（110.67±22.64） U/L，术后组术前血淀粉酶（118.05±19.41） U/L；术前组术前白细胞计数（6.59±1.51）×109/L，术后组术前白细胞计数（7.11±1.29）×109/L。两组的性别、年龄、最大结石直径、总胆红素、ALT、血淀粉酶等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

有临床症状（腹痛、呕吐等）、体征（右上腹压痛、黄疸等）、转氨酶及总胆红素升高；术前行腹部B超或MRCP检查，明确胆囊结石合并胆总管结石，有明确手术指征，无明显禁忌证，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，手术均成功。

1.3 排除标准

肝内胆管结石、胆总管及十二指肠肿瘤、伴有严重并发症的急性胆囊炎及胆管炎，如胆囊坏疽、穿孔、急性化脓性胆管炎伴休克或神经系统症状等，怀疑胆囊恶性肿瘤，有严重的腹膜炎体征，合并肝硬化门静脉高压者。

1.4 手术方法

ERCP和EST术：患者取俯卧位，全麻后经口插入十二指肠镜，当十二指肠镜插入十二指肠降部后，找到十二指肠乳头，导丝选择性插入胆总管，注入造影剂证实胆管结石；先行十二指肠乳头切开，再用取石网篮和（或）取石球囊取出结石；直径较大的结石，先碎石后再用网篮取出；取石完成后再次注入造影剂观察有无结石残留，常规放置鼻胆管引流，退出十二指肠镜，结束手术。LC术：患者取仰卧位，头高脚低倾斜30°，按常规用碘酒、酒精消毒腹部皮肤，铺无菌巾、单；安装单孔或三孔腹腔镜器械，建立气腹；术中观察胆囊形态、与邻近组织关系，清楚解剖胆囊三角结构，钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉后分别予以切断；分离胆囊床，将胆囊自浆膜下剥离，胆囊床电凝止血，切除胆囊。

1.5 评价指标

①住院时间；②发热（温度计测量腋窝温度>37.3℃）；③急性胰腺炎（EST术后出现持续性上腹痛并持续至术后>24 h，且血清淀粉酶>正常上限的3倍）；④出血（术中见活动性出血或术后黑便、鼻胆管持续性引流血性液，Hb进行性下降）；⑤穿孔（术中即发现穿孔或术后上腹部CT发现后腹膜积气）；⑥白细胞升高（术后白细胞计数>10×109/L）；⑦高淀粉酶血症（血淀粉酶>正常上限的3倍，但无腹痛、恶心、呕吐者）；⑧ALT值下降；⑨总胆红素值下降。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间的比较

术前组的住院时间为（16.26±8.48） d，短于术后组的（21.64±6.71） d，差异有统计学意义（t=2.942，P<0.05）。

2.2 两组并发症发生率的比较

术前组的发热、急性胰腺炎发生率均低于术后组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的出血、穿孔发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3 两组相关指标变化的比较

术前组的白细胞升高、高淀粉酶血症发生率均低于术后组（P<0.05）；两组的总胆红素值下降、ALT值下降发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

3.1 ERCP+EST与传统手术方式的比较

胆囊结石合并胆总管结石的早期手术方式为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，此种方法的创伤大，术后容易发生伤口感染，恢复较慢，伤口瘢痕较明显，影响美观。长期留置T管，患者一般难以接受，而且T管引流使大量胆汁丧失，易出现水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重影响食欲，加重病情及营养不良，影响病情的恢复，且T管对胆总管较长时间的刺激，胆管壁常会出现增生、肥厚，胆总管周围粘连、瘢痕，术后常发生一些胆道症状，如T管放置不当致胆道梗阻、T管滑脱、胆漏、并发胆管感染、拨管困难等[5]。LC+胆总管切开胆道镜取石+T管引流术虽然较传统手术方式微创，但需长期留置T管[6-7]。随着人们生活水平和经济承受能力的增长及微创技术的快速发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗越来越趋向于“双镜联合手术”。

3.2 ERCP+EST术后行LC的优缺点

先行ERCP+EST还是先行LC，仍存在争议。多数外国文献[8-10]报道先行ERCP+EST，即使手术失败，也有机会在腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石；其次，先行ERCP可以了解胆囊管的长度，与胆总管的解剖关系。胆囊显影效果与胆囊和周围脏器粘连程度、胆囊三角的粘连程度情况有密切联系，胆囊显影效果好，胆囊与周围脏器、胆囊三角一般无粘连或有轻度粘连，提示手术一般比较顺利；胆囊显影效果不好或不显影，多为胆囊自身的疾病所致，如胆囊颈部较大结石嵌钝、胆囊管水肿严重等，胆囊与周围脏器、胆囊三角粘连严重，提示手术不易分离，操作困难，从而为采取正确的术式提供依据，避免肝管、胆总管及周围脏器的损伤[11-12]。ERCP术中留置鼻胆管，LC术中可依此为参照，避免将胆总管误认为胆囊管而结扎、断离。LC术后可行鼻胆管造影，明确胆总管内是否残留结石，以确定是否需要再次行ERCP术。此外，LC术后早期，鼻胆管可降低胆总管内压力，避免胆囊管残端由于压力过高，生物夹脱落[13-14]。先行ERCP+EST，再行LC术，LC术中对胆囊及胆总管的撕扯会使胆囊结石掉落胆总管内，虽然先行乳头肌切开，但有部分病例发生嵌钝，必须二次行ERCP，一旦ERCP手术失败，仍需行腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石术。本文统计术前组病例39例，术后组病例30例，术前组住院时间明显短于术后组，术前组发热、急性胰腺炎发生率明显低于术后组，白细胞升高、高淀粉酶血症发生率明显低于术后组，肝功能恢复指标（ALT、总胆红素）差异无统计学意义。另外，在资料统计过程中，发现术前组中3例LC术后行鼻胆管造影（ENBD）可疑或确诊胆总管结石残留，再次行ERCP，而这3例均为多发性胆囊结石或充满型胆囊结石合并胆总管结石。LC术前行ERCP+EST在并发症、住院时间等方面仍优于LC术后行ERCP+EST，但对于多发性胆囊结石或充满型胆囊结石合并胆总管结石，可以酌情考虑先行LC再行ERCP+EST。

综上所述，LC术前行ERCP+EST具有并发症少、住院时间短等优点，对治疗胆囊结石合并胆总管结石具有广阔的应用前景，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-03-12本文编辑：李亚聪）

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（收稿日期：2014-03-12本文编辑：李亚聪）