穿刺体位对剖宫产腰硬联合麻醉效果的影响

陈冬冬 李玉见 张成明

[摘要] 目的 探讨体位对剖宫产腰硬联合麻醉效果的影响。 方法 潍坊医学院附属医院择期剖宫产100例，随机分为左侧卧组（L组）及右侧卧组（R组），各50例， L2～3穿刺，重比重罗哌卡因15mg腰麻，调节上至平面至T6～8，观察肌肉松弛程度，术中疼痛程度为有效性比较，记录血压下降程度、恶心呕吐及呼吸窘迫感等副作用为安全性比较。 结果 L组较R组肌肉松弛程度好，镇痛效果佳，血压下降例数、恶心呕吐及呼吸窘迫感均少。 结论 剖宫产硬腰联合麻醉左侧卧穿刺较右侧卧位更安全有效。

[关键词] 腰硬联合麻醉；剖宫产术；体位；有效性；安全性

[中图分类号] R614   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）11-105-03

Puncture position on effects of combined spinal and epidural anesthesia (CSEA) for cesarean delivery

CHEN Dongdong1  LI Yujian1  ZHANG Chengming1,2

1.Department of Anaesthesiolog of Weifang Medical Univesity,Weifang 261053,China;2.The Affiliated Hospital of Weifang Medical Univesity,Weifang 261031,China

[Abstract] Objective To discuss the position effect of CSEA for Cesarean section. Methods 100 cases undergoing elective Cesarean Section in the affiliated hospital of Weifang Medical Univesity were randomly divided into the left side group (group L) and the right side group (group R ), each 50 cases, all cases punctured in L2-3,injected the heavy proportion of ropivacaine 15mg,and regulated the block level of T6-8,Recorded the degree of muscle relaxation,intraoperative pain degree for comparative effectiveness, vomiting and respiratory distress,measured the blood pressure. Results The muscle relaxation and analgesia of group L was better than group R,the drop of BP,vomiting and respiratory distress were less. Conclusion Left side Position of Combined Spinal and epidural anesthesia for Cesarean Section is more safe and effective than right side.

[Key words] CSEA;Cesarean delivery;Position;Effectiveness;Security

腰硬联合麻醉，起效快，麻醉药用量小，阻滞完善，效果确切，对循环干扰相对较小，可行硬膜外术后镇痛，且麻醉时间不受限制，同时也减少了腰麻后头痛发生率，备受麻醉医师及产科医师喜爱，但腰麻带来的血压降低，甚至引发仰卧位综合征，出现产妇恶心呕吐及可能引发胎儿窘迫[1-2]，文献报道体位左侧抬高可以有效减少仰卧位综合征的发生，本研究就穿刺体位对潍坊医学院附属医院2012年11月～2013年2月收治非急诊剖宫产患者100例进行硬腰联合麻醉效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择潍坊医学院附属医院2012年11月～2013年2月收治非急诊剖宫产患者100例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，无产科合并症，2周内无服用任何药物。

已经通过医院伦理委员会论证同意并患者家属知情，用信封分组方法随机分为两组，随机分为左侧卧组（L组）及右侧卧组（R组），各50例。

1.2 方法

所有患者术前6h禁饮食；术前30min进行阿托品0.5mg肌肉注射。进入手术室后多功能监护仪常规监测患者血压，心率，血氧饱和度，以25mL/（kg·h）乳酸钠林格氏液静脉补液。L组采用左侧卧，R组采用右侧卧，弓背屈膝，常规消毒，铺巾，L2～3间隙穿刺，0.5%利多卡因5mL局部麻醉，后破皮针刺破皮肤0.5cm，再穿刺针穿刺至硬膜外腔，出现负压或落空感，且注水无阻力确认。在硬膜外穿刺针内置入腰麻针，缓慢进针，有突破感后，见脑脊液流出，给予10%GS 1mL和0.75%盐酸罗哌卡因（耐乐品，阿斯利康生产，批号ML2147）2mL，45s内注入，留置硬膜外导管，为腹部两侧阻滞平面相同，迅速翻身调节平面，L组采用左侧抬高30°，R组采用右侧卧抬高30°，直至调节上至平面至T6～8即可手术。出现收缩压下降30%给予麻黄碱10mg静推，手术均采取横切口。

1.3 观察指标

1.3.1 效果比较 产妇疼痛程度采用VAS评分：VAS评分0～2分为切口完全无疼痛， 3～4分为有时切口轻度疼痛，5～6分为切口疼痛剧烈，大于7分为无效。

产妇腹部肌肉松弛程度评定：产科医师钝性分离腹壁肌肉力量（牛顿）两侧之和作为效果指标。

1.3.2 安全性比较 记录血压下降程度、恶心呕吐及呼吸窘迫感等副作用为安全性比较。血压下降例数：收缩压下降的基础值超过20%。恶心呕吐次数。呼吸窘迫感：患者自述胸闷感。

1.4 统计学分析

用SAS9.02e统计软件处理，计量数据以（）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、体重、坐高、宫高、术前血压、心率及婴儿体重差异无统计学意义。

2.2 效果观察

VSA比较：L组较R组明显低（P＜0.01）。肌肉松弛程度比较：L组较R组明显用力小（P＜0.01）。

2.3 安全性比较

L组与R组相比血压下降出现例数少、恶心呕吐例数少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种不同穿刺体位对麻醉效果的影响见表1。

表1  不同穿刺体位对麻醉效果的影响（n=50）

组别 VSA 肌肉松弛程度

（N） 血压下降例数 恶心呕吐例数

R组 3.50±0.61 55.9±9.3 18 17

L组 1.04±0.42 18.1±4.9 4 2

t/x2 3.117 12.052 3.96 4.62

3 讨论

腰硬联合麻醉自上世纪末在我国开始推广以来，现技术已经十分成熟，广泛应用于下腹部及下肢手术[3]。剖宫产手术作为下腹部手术常见的一类，也广泛使用此种麻醉方式。整体上由于腰硬联合麻醉起效迅速，肌松效果及镇痛效果是硬膜外麻醉无法比拟的，特别是在胎儿窘迫的急诊手术时，能够节省时间，赢得胎儿平安，但作为择期手术，其带来的并发症也悄然引起关注[4-5]。

影响麻醉平面的因素有很多，包括推注局麻药的速度、方向、容量、浓度及患者的体型、身高和腰椎间隙的选择、产妇的体位等多种因素。本研究从穿刺体位对剖宫产硬腰联合麻醉效果进行观察，在研究的过程中尽量使其他影响麻醉平面的因素保持一致。

由于产妇妊娠生理变化对循环系统、腹腔压力及椎管解剖位置的影响，椎管内阻滞平面必须合理选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应及对产后子宫收缩的抑制作用。子宫、阴道等内生殖器的神经分别起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神经和副交感神经，腹腔上部内脏器官主要有腹腔丛T6～12发出的神经来支配[6]，所以要较好的来减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激，麻醉平面需接近T6水平。腰硬联合麻醉用于剖宫产时的血流动力学主要改变是低血压，而低血压的发生率与穿刺体位密切相关[6-7]。严重低血压会影响产妇心脑血液供应，通过大脑皮质引起恶心、呕吐。它不仅危及母体安全，而且可导致胎盘低灌注而危及胎儿[8-9]。

本研究表明选择右侧卧位穿刺较左侧卧位穿刺血压下降例数少，原因可能有三条，一是蛛网膜下腔阻滞造成下肢血管扩张，下肢肌张力降低引发血容量相对不足，致使血压下降，进而诱发恶心呕吐；二是产妇翻身时导致蛛网膜下腔压力波动易致腰麻药分布失控，使麻醉平面过高和过广[10]；三是由于两组均采用重比重液，蛛网膜下腔注药完毕后，要向相反方向倾斜，已达到两侧平面上升高度一致，由于左侧卧位穿刺后需左侧抬高来调节平面，这样造成巨大的子宫压迫下腔静脉导致下半身血液不能回流到心脏，二者均使大量血液储留在下半身容量血管内不能参与有效循环，后负荷严重不足导致心脏射血减少[11]。同时为追求左侧平面达T8以上，而出现右侧平面相对偏高，出现呼吸窘迫感。由于左侧卧位穿刺组穿刺后左侧抬高可能引起如仰卧位综合征等并发症，因此常在患者出现不适时采取平卧或托举子宫等方式缓解，出现两侧平面阻滞不同，常出现左侧阻滞不完善，出现疼痛及肌松效果差。

因此，对于剖宫产手术实施椎管内麻醉提出曾经研究药物、扩容等治疗措施[12-15]，但在针对腰硬联合麻醉并发症处理上，根据其特殊性尽量选用右侧卧位更佳。

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（收稿日期：2014-02-25）