高频超声在睾丸附件扭转中的临床应用价值

张志荣，雷志锴（.广东省中山市博爱医院超声科，广东 中山 58403；.浙江省杭州市第一人民医院超声影像科，浙江杭州 30006）

睾丸附件扭转是阴囊急症之一，其发生率已居儿童阴囊急症首位，临床上不易与睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎等阴囊急症相区别，且对睾丸附件扭转认知较差，睾丸附件往往不易探测，容易造成睾丸附件扭转的误诊、漏诊[1]。笔者旨在探讨睾丸附件扭转超声声像图特点，提高诊断率，指导临床诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2003年7月～2013年7月，应用高频超声共检查了1 025例阴囊急症患者，其中睾丸附睾附件扭转35例，占总检出率的3.4%。年龄4～16岁，其中4～5岁4例，6～12岁27例，13～16岁4例；左侧16例，右侧19例；发病时间2 h～15 d，平均4.5 d。患者均有阴囊肿痛或隐痛病史，其中无明显诱因的阴囊疼痛32例，外伤后引起阴囊疼痛3例。

1.2 方法：使用HDI-5000型、HD11-XE型、LOGIQ-9及LOGIQ-400型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～10 MHz。探头直接接触阴囊表面，多切面扫查睾丸、附睾、精索，尤其是睾丸上极及附睾头部周围的情况。

2 结果

2.1 二维超声：①附件扭转位置和睾丸附睾情况：在扭转的睾丸附件中，20例（占57%）位于睾丸上极旁，7例（占20%）位于附睾头旁，8例（占23%）位于睾丸上极与附睾头之间，扭转侧附睾头部及睾丸回声变化不明显；20例（占57%）患侧附睾头轻度肿大，15例（占43%）附睾头部无明显肿大。②扭转附件的大小形态及内部回声：最大的为12 mm×10 mm，最小的为5 mm×4 mm，平均约8 mm×6 mm。扭转的附件形态饱满，呈圆形或椭圆形（其中24例呈类圆形，11例呈椭圆形）。扭转的睾丸附件为中等回声或高回声（其中8例呈中等回声，占23%；27例呈高回声，占77%），内部回声不均匀，其中有18例可见内部回声呈筛孔状。③阴囊壁及阴囊内鞘膜积液情况：19例（占54.3%）患侧睾丸鞘膜腔内液体量较对侧多，9例（占25.7%）患侧睾丸鞘膜腔内液体量较对侧无明显差异，7例（占20%）患侧及对侧鞘膜腔均未见明显液体。19例（占54.3%）有阴囊壁的局部增厚，16例（占45.7%）阴囊壁无明显增厚。

2.2 彩色多普勒超声：彩色多普勒显示所有扭转的附件内无明显血流；有26例患侧附睾头部或（和）睾丸内血流轻度增多，有9例睾丸及附睾头部内血流未见明显增多。

2.3 手术证实：35例患者中有8例施行了手术治疗，5例睾丸附件扭转达360°，3例扭转180°，其余经保守治疗后症状体征恢复正常。

3 讨论

男性阴囊内附件是副中肾管或中肾管发育过程中的残留结构，不具备生理功能，正常情况不易被超声所探查。根据所在位置将阴囊内附件分为四种类型[2-3]：①睾丸附件，一般位于睾丸上极；②附睾附件，位于附睾头部；③迷管，位于附睾体和附睾尾之间，又称为输精管附件；④旁睾，位于精索远端，又称为精索附件。以上附件在临床上统称为睾丸附件。由于睾丸附件有蒂而易于发现扭转，附件扭转儿童较成人多见，尤其是6～12岁的儿童，本组35例中有27例属于这个年龄段。睾丸附件扭转是儿童阴囊急症最常见的病因，发病的因素可能与附件有蒂、男童活泼好动、外力作用有关。由于附件体积小，不易触及，扭转时症状相对较轻，临床上诊断较困难。收集了35个睾丸附件扭转病例，旨在通过总结分析睾丸附件扭转的超声声像图特点，为临床诊断提供可靠的客观依据。通过对本组病例总结分析发现，睾丸附件扭转具有一定特异性的超声表现：①位置：睾丸上极旁、附睾头旁、或睾丸上极与附睾头间；②回声：高回声或不均质高回声团；③CDFI：团块内未见明显血流信号。本组35例中20例位于睾丸上极旁，7例位于附睾头旁，8例位于睾丸上极与附睾头之间，所有结节内均未见明显血流信号，以上三点是诊断睾丸附件扭转的必要条件。另外总结发现睾丸附件扭转还具有患侧睾丸附睾内血流轻度增多，患侧睾丸鞘膜腔积液，患侧阴囊壁增厚等非特异性的超声表现，这些超声表现与睾丸附件扭转发病时间长短及睾丸附件扭转的程度有密切的关系。本组经手术证实的8例病例中6例扭转大于360°，这6例术前超声检查均有睾丸附睾内血流增多，较多的睾丸鞘膜腔积液，阴囊壁增厚等超声表现，6例中有3例症状较重，诊断后立即进行手术治疗，有2例患者在抗炎治疗1周后症状缓解不明显，后改为手术治疗。另2例扭转180度患者术前超声检查1例未见明显的睾丸鞘膜腔积液、阴囊壁无明显增厚、但可见睾丸附睾内血流增多，患者就诊时症状较轻。另1例可见少量的睾丸鞘膜腔积液、未见明显的阴囊壁增厚，睾丸附睾内血流增多不明显，这2例均为患者家属要求手术治疗。见图1～3。

图1 正常睾丸附件内见血流信号

图2 CDFI示扭转的附件未见血流

图3 扭转的附件（箭头所指）呈不均匀高回声，阴囊内可见鞘膜腔积液

临床上睾丸附件扭转与急性睾丸炎、急性附睾炎及睾丸扭转具有相似的症状，容易混淆，临床诊断困难。超声可以对它们进行鉴别诊断：①急性睾丸炎超声表现为睾丸肿大或形态饱满，睾丸内片状低回声，鞘膜腔积液，内部血流明显增多。②急性附睾炎超声表现为附睾弥漫性肿大或局部结节状肿大，血流明显增多，睾丸鞘膜腔积液，睾丸内血流也增多。③睾丸扭转超声表现主要取决于扭转的程度和时间。④典型者为睾丸肿大，睾丸上方扭曲成团的精索，病变时间长者睾丸内回声减低或出现坏死液化，睾丸鞘膜腔积液，睾丸内血流明显减少或消失。⑤扭转时间短且程度轻者睾丸大小可正常。而睾丸附件扭转具有病变位置相对固定，结节内无血流信号，睾丸附睾内血流轻度增多等特异性的超声声像图特点，与上述疾病具有明显的区别。只要我们加强认识，对阴囊急症患者重视睾丸上极周围及附睾头部周围的扫查，明确有无睾丸附件扭转，就可明确诊断，减少漏诊、误诊的发生[4-5]。

睾丸附件扭转具有特异性的超声声像图表现，二维超声结合彩色多谱勒就可明确诊断，超声对睾丸附件扭转的诊断具有简便，无创准确率高等特点，还可以明确患者睾丸鞘膜积液量的多少、阴囊壁增厚的程度及睾丸附睾头部血流增多等情况，为临床提供及时，准确的信息，为临床下一步的治疗提供重要的帮助，应该成为该病的首选检查手段。

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