胶囊内镜诊断回肠Dieulafoy病1例

侯兰兰 张 旭 张 爽 江 泳 马晓娟

蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院消化内科(233000)

病例：患者男，70岁，退休工人，因“1 d内解暗红色血便4次，量约600 g”于2013-11-12急诊入院。入院前1 d无明显诱因解暗红色血便3次，总量约500 g，自服“云南白药”后又解暗红色血便1次，量约100 g，拟“中消化道出血”收治。1个月前曾有类似出血史，急诊入院后胃镜、结肠镜检查均未见出血病灶，予禁食、补液、止血以及口服云南白药治疗，3 d 后粪便转黄，离院。既往有高血压、2型糖尿病史20年余，慢性阻塞性肺病史10余年，平时血压、血糖控制不理想。

查体：T 36.5 ℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神差，重度贫血貌，口唇无发绀，浅表淋巴结无肿大，HR 106次/min，双肺呼吸音低，桶状胸，腹平软，全腹无压痛、肌卫和反跳痛，未扪及包块，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音7次/min，直肠指诊无异常。血常规：WBC 6.78×109/L，RBC 2.00×1012/L，Hb 58 g/L，PLT 232×109/L；血生化：白蛋白26.0 g/L，血糖10.0 mmol/L，血钙1.85 mmol/L；凝血功能正常。入院后诉头晕、心悸，予吸氧(3 L/min)、输血、补液、止血等处理，并持续静脉泵入奥曲肽25 μg/h，症状改善明显，3 h后解黄色糊便1次。

为排除中消化道病变，拟行胶囊内镜检查(capsule endo-scopy, CE)。吞服胶囊4 h后再次解暗红色血便1次，量约300 g，伴头晕、大汗、心悸，测BP 80/45 mm Hg，予加压输血、增加补液量、奥曲肽剂量加倍(50 μg/h)。CE实时图像显示胶囊在小肠腔内运行正常，未见出血。考虑到患者症状缓解不明显，血流动力学参数不稳定，急请外科会诊，建议剖腹探查。此时CE实时图像显示小肠腔内积存大量暗红色血液伴血凝块，继续予抗休克治疗，并积极术前准备。护送患者至急诊手术室后，取下CE数据记录仪，立即下载至工作站进行分析，图像显示吞服24 min后胶囊进入十二指肠，胶囊运行至370 min时见小肠腔内积存暗红色血液，375 min时胶囊有短暂滞留现象，发现一活动性出血病灶，呈搏动性喷血(图1)，之后肠腔内见大量暗红色血液伴血凝块，影响观察。综合CE图像所见，临床诊断为小肠Dieulafoy病可能。立即将诊断结果汇报手术医师，结合术中肠镜取出胶囊，切除病变肠管。术后诊断：回肠Dieulafoy病。术后随访6个月，多次复查粪隐血均阴性，Hb升至108 g/L，未再发生出血。

A：小肠腔内积存大量暗红色血液和血凝块；B：图1A背景下显示一正在喷血的活动性出血病灶(白色箭头所示)

讨论：Dieulafoy病亦称黏膜下恒径动脉破裂出血，常以突发性、间歇性、无痛性、致命性消化道大出血为特征[1]，主要内镜表现为直径<2 mm的黏膜缺损，中央见裸露动脉断端呈柱状或搏动性喷血，或黏膜缺损糜烂，表面覆着血凝块，冲洗后可见活动性渗血，周边黏膜正常[2]。既往认为80%以上的Dieulafoy病发生于食管胃连接部6 cm范围内的胃小弯后壁胃左动脉供血区，近年来随着检查器械和检查手段的改进以及对小肠出血性疾病认知的提高，已认识到在临床实践中，由主要位于近端空肠的小肠Dieulafoy病引起的出血有被低估之虞[3]。国内不明原因消化道出血(obscure gastro-intestinal bleeding, OGIB)诊治推荐流程指出，Dieulafoy病是引起上消化道和中消化道OGIB的常见病因之一[4]。内镜检查是诊断Dieulafoy病的主要方法，然而通过CE检查诊断回肠Dieulafoy病临床罕有报道。

CE于2001年进入临床应用，为小肠疾病提供了一种安全、无创、有效的可视化诊断工具[5-7]。近年来CE的应用日益广泛，适应证逐渐拓展，已成为小肠疾病的一线检查手段和OGIB的主要诊断方法，对持续性和显性出血的诊断率高于 间歇性和隐性出血[4]。戈之铮等[8]的研究显示，对于OGIB患者，少量活动性出血时和出血停止2周内是进行CE检查的最佳时机[8]；我国CE临床应用指南推荐，CE的最佳检查时机为出血刚停止数天至2周内[7]。危及生命的急性显性OGIB在入院24～48 h内行CE检查，67%的患者可发现出血病灶[9]。本例患者此次入院前1个月曾有类似出血史，当时行急诊胃镜、结肠镜检查均未见出血病灶，推测出血定位于中消化道。本次入院3 h后粪便转黄，遂行CE检查。吞服胶囊4 h后患者再次解暗红色血便，血流动力学参数不稳定，故于急诊术前准备时尽快完成CE阅片工作。阅片发现胶囊运行至 375 min时出现短暂滞留，在肠腔内积存大量暗红色血液和血凝块的背景下显示一活动性出血病灶，呈搏动性喷血，立即汇报手术医师以指导术中肠镜探明出血病灶和部位。术后诊断为回肠Dieulafoy病，患者痊愈出院。本病例的诊治经过提示，对高度怀疑小肠出血的患者，应在遵循“少量活动性出血时或出血刚停止数天至2周内”这一OGIB CE检查最佳时机的前提下[7-8]，力求尽早行CE检查，可能对后续个体化诊治方案的选择具有重要参考价值。

CE作为OGIB的早期筛查诊断工具目前仍有争议。本例患者反复出现危及生命的急性消化道大出血，在急诊胃镜、结肠镜检查无阳性发现的情况下，通过CE检查诊断回肠Dieulafoy病，类似病例临床上并不多见。OGIB患者尽早行CE检查有利于指导进一步的临床诊治的观点，有待更多病例加以验证。

1 张爽，王莉，张旭，等. 孤立性直肠溃疡综合征合并直肠Dieulafoy病一例[J]. 中华内科杂志, 2014, 53 (4): 312-313.

2 王金芝，吴丽颖，朱良松. 不明原因消化道出血漏诊1例[J]. 胃肠病学, 2014, 19 (1): 63-64.

3 Dulic-Lakovic E, Dulic M, Hubner D, et al; Austrian Dieulafoy-bleeding Study Group. Bleeding Dieulafoy lesions of the small bowel: a systematic study on the epidemiology and efficacy of enteroscopic treatment[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (3): 573-580.

4 中华消化杂志编辑委员会. 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃肠病学, 2012, 17 (7): 426-429.

5 李兆申. 2013年消化内镜发展状况[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31 (1): 1-4.

6 林三仁. 21世纪消化系统疾病诊治进展[J]. 中华内科杂志, 2013, 52 (2): 105-107.

7 中华医学会消化内镜学分会.中国胶囊内镜临床应用指南[J].胃肠病学， 2014， 19 (10)： 606-617.

8 戈之铮，陈海英，高云杰，等. 胶囊内镜对不明原因消化道出血最佳检查时机的研究[J]. 诊断学理论与实践, 2008, 7 (1): 26-29.

9 Nadler M, Eliakim R. The role of capsule endoscopy in acute gastrointestinal bleeding[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2014, 7 (2): 87-92.