Ki-67在直肠类癌中的表达及其意义

陈 平 江明万 于 双 石 丹 田德安

重庆三峡中心医院消化内科1(404000) 病理科2 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科3

类癌属于神经内分泌肿瘤，临床上较少见，可发生于消化、呼吸、泌尿等多个系统，以胃肠道最为常见，直肠类癌在胃肠道类癌中约占14%[1]。目前普遍认为直径<1 cm的直肠类癌鲜有淋巴管、固有肌层浸润或淋巴结转移，此种小而分化良好的直肠类癌采取内镜或手术局部切除，可能获得临床治愈，5年生存率甚至可达100%[2-4]。对于直径1～2 cm的直肠类癌，其治疗方式一直存在争议。本研究纳入83例肿瘤直径<1.5 cm、行内镜黏膜切除术(EMR)的直肠类癌患者，分析其病例资料，并检测肿瘤组织Ki-67表达水平，旨在探讨直肠类癌内镜切除治疗的疗效和安全性。

对象与方法

一、研究对象

回顾性收集重庆三峡中心医院和武汉同济医院消化内科2008年1月至2013年12月期间确诊为直肠类癌、肿瘤直径<1.5 cm、行EMR的患者83例。入选病例均于内镜下发现病变并经病理确诊，术前内镜超声和腹部CT、彩色多普勒超声检查未提示固有肌层浸润或转移。根据病例资料建立类癌数据库，录入性别、年龄、临床表现、肿瘤部位和大小、内镜超声表现、治疗方法和随访信息。

二、Ki-67免疫组化染色

手术标本切片由资深病理医师阅片。石蜡切片厚4 μm，常规脱蜡至水，PBS冲洗3×5 min；切片入3% H2O2-甲醛溶液，室温孵育20 min，阻断内源性过氧化物酶，PBS冲洗3×5 min；微波抗原修复，冷却后按SP试剂盒(北京中杉金桥生物技术有限公司)说明书进行操作，行Ki-67免疫组化染色(小鼠抗人Ki-67单克隆抗体，Dako公司)。DAB显色，自来水充分洗涤后苏木精复染，常规脱水，透明，干燥，封片。

结果判定：随机选取3个200倍视野，以细胞核内出现明确棕黄色颗粒为Ki-67 阳性细胞，计数肿瘤细胞总数和Ki-67阳性细胞数，计算阳性细胞比例(Ki-67指数)。Ki-67指数≤2%定义为低表达[5]。

三、统计学分析

结 果

一、临床病理资料

83例纳入分析的直肠类癌患者中男44例，女39例，年龄27～81岁，平均(56.9±13.5)岁。临床表现包括便血10例(12.0%)，排便习惯改变30例(36.1%)，肛门坠胀感21例(25.3%)，其余22例(26.5%)患者无任何临床症状和体征，于体检时发现病变，所有患者均无类癌综合征。59例(71.1%)患者肿瘤位于距肛缘8 cm以内，24例(28.9%)肿瘤位于距肛缘 8 cm 或以上。肿瘤直径0.2～1.5 cm，平均 0.86 cm，其中<1.0 cm 47例(56.6%)，1.0～1.5 cm 36例(43.4%)。术前内镜超声检查显示肿瘤均位于黏膜层或黏膜下层，未浸润固有肌层，无淋巴结和远处转移。所有患者均行EMR，切除标本送检，切缘阴性。术后平均随访(38.0±19.8)个月(5～80个月)，无一例患者复发或转移。

根据肿瘤直径将患者分为<1.0 cm组与1.0～1.5 cm组，两组间性别、年龄和肿瘤部位差异无统计学意义(表1)。

表1 不同直径直肠类癌患者临床病理特征比较

二、直肠类癌组织病理学表现

直肠类癌光学显微镜下表现：瘤细胞较小，呈多边形、卵圆形或柱形，排列成实性巢状、绸带状、小梁状或腺管样，胞质量中等，呈嗜酸性，核圆形或卵圆形，位于细胞中央，无明显核仁，核分裂象少见，核型和细胞外形较一致(图1A)。电子显微镜下表现：胞质内可见球形神经内分泌颗粒，这些颗粒有1个位于中央或偏位的不同电子密度和形态的核心，核心周围有界膜包绕，核心与界膜之间有不同宽度的空晕。

83例直肠类癌Ki-67均呈低表达(图1B)，Ki-67指数为0.84%±0.67%，肿瘤直径<1.0 cm与1.0～1.5 cm组间Ki-67指数差异无统计学意义(0.96%±0.80%对0.68%±0.43%,P=0.060)。

A：HE染色；B：Ki-67免疫组化染色(棕黄色颗粒为阳性细胞)

三、Ki-67表达与直肠类癌临床病理特征的关系

以83例患者的Ki-67指数均值0.84%为临界值将患者分为Ki-67指数<0.84%组和≥0.84%组，两组间性别、年龄、肿瘤部位和大小差异无统计学意义(表2)。

表2 Ki-67表达与直肠类癌临床病理特征的关系

讨 论

直肠类癌是一种相对少见的直肠肿瘤，近年来随着结直肠癌普查的开展和结肠镜检查的普及，直肠类癌的发病率呈上升趋势[3]，一项关于直肠类癌的国际协作多中心调查显示其发病率约为0.05%[6]。未发生转移的直肠类癌预后优于直肠腺癌，如已发生淋巴结或远处转移，则存活期与直肠腺癌无明显差异[2]。Fahy等[7]的研究显示，肿瘤直径大、浸润深、存在淋巴管浸润和有丝分裂加速与直肠类癌预后不良有关，整合上述指标的评分方法可在术前有效评估患者预后。

直肠类癌以手术治疗为主，合理选取手术范围是治疗要点之一。国内外大量文献报道，直径<1 cm且局限于黏膜层或黏膜下层的直肠类癌行EMR治疗安全可靠，且可保留肛门功能；直径>2 cm和(或)有淋巴管、固有肌层浸润或淋巴结转移者，则应行根治性切除；关于直径在1～2 cm之间的直肠类癌的治疗，则一直存在争议。日本推荐直径>1 cm的直肠类癌应遵循与直肠腺癌相同的手术原则[3]。国内王铭河等[8]指出，以肿瘤直径1.5 cm作为临界值预测肌层浸润具有最佳敏感性和特异性，直径不足1.5 cm且无肌层浸润者可行局部切除术，直径超过1.5 cm或有肌层浸润者应行根治性手术。近年国内关于直径在1～2 cm之间的直肠类癌行内镜局部切除治疗的报道逐年增多，绝大多数取得良好疗效[9]。

Ki-67是一种增殖细胞相关核抗原，功能与有丝分裂密切相关，在肿瘤细胞中表达于除G0期以外的所有增殖周期，其高表达表明肿瘤细胞增殖活跃，是胃肠胰神经内分泌肿瘤的增殖活性分级指标[5]。Hotta等[10]报道，Ki-67指数能可靠预测直肠类癌的淋巴结和远处转移潜能，预测效果与肿瘤直径类似。其他研究亦肯定了Ki-67对直肠类癌预后的预测价值[11]。本研究分析了83例肿瘤直径<1.5 cm、未浸润固有肌层、无淋巴结和远处转移、行EMR治疗的直肠类癌患者，发现所有肿瘤组织Ki-67均呈低表达，平均Ki-67指数仅为 0.84%，提示肿瘤细胞增殖不活跃。肿瘤直径<1.0 cm与1.0～1.5 cm组间Ki-67指数差异无统计学意义，两组间性别、年龄和肿瘤部位亦无明显差异。进一步以Ki-67指数均值 0.84%为临界值将患者分为两组，组间性别、年龄、肿瘤部位和大小仍无明显差异。EMR术后平均随访38个月，无一例患者复发或转移。上述结果证实，对于直径<1.5 cm、无固有肌层浸润或转移、Ki-67低表达的直肠类癌，内镜局部切除治疗安全、有效。Hong等[12]对37例行内镜切除治疗的直肠类癌患者的回顾性研究结果与本研究一致。

然而，即使是直径<1 cm的直肠类癌，仍有7%发生淋巴结转移的报道[2]。另有报道直径1～2 cm的直肠类癌，多达1/3已发生局部淋巴结转移[6]。因此，对于直径1～2 cm 的直肠类癌，行内镜治疗前应进行充分评估，既要保证完整切除，又要避免盲目扩大手术范围，造成过度治疗。本组36例肿瘤直径1.0～1.5 cm的直肠类癌患者行EMR治疗后，在平均38个月的随访期内既无复发也无转移，可能与术前评估严格、肿瘤恶性程度低、随访时间短等诸多因素有关。

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