亚低温治疗在重型颅脑损伤中的应用分析

刁正文，周长清，陈 卉，张德明，李秋霖，杨福兵 (.四川省雅安市人民医院神经外科，四川 雅安 65000;.泸州医学院附属医院神经外科，四川 泸州 646000)

颅脑外伤后的继发性脑损伤是重型颅脑损伤死亡率和致残率居高不下的重要原因。目前，国内外许多学者认为，亚低温(32～34℃)有良好的脑保护作用，可以减轻继发性脑损伤，改善患者预后。我科从2009年7月～2012年12月对重型颅脑损伤患者进行亚低温治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年7月～2012年12月我科收治的重型颅脑损伤患者112例，随机分成亚低温治疗组(治疗组)和常温治疗组(对照组)。治疗组56例，其中男32例，女24例，年龄 15～60岁，平均(35.62±12.10)岁。对照组56例，其中男29例，女27例，年龄15～59岁，平均(34.78±13.25)岁。致伤原因：车祸伤69例，坠落伤24例，打击伤19例。CT检查：脑挫裂伤80例，颅内血肿23例，原发性脑干损伤9例。进院时GCS 6～8分80例，3～5分32例。排除心、肺、肝、肾等器官严重疾病;妊娠期妇女、年龄＜15岁及＞60岁的患者。两组患者性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：治疗组入院(或手术)后即入NICU(神经外科重症监护室)，除按重型颅脑损伤常规治疗外，均于伤后或术后6 h内用电脑控温冰痰降温，同时静脉泵入冬眠合剂(0.9%NaCl溶液50 ml，氯丙氰 50 mg，异丙氰 50 mg，卡几宁100 mg)，设定肛温32～34℃。根据病情行气管插管或气管切开，有呼吸功能障碍的予呼吸机辅助呼吸;腰部穿刺置管监测颅内压(ICP)，使用床旁多功能心电监护仪连续监测生命体征。定期检查血电解质和肝肾功能。亚低温维持时间一般为3～7 d，待ICP恢复正常后停用亚低温治疗，让患者体温自然回升。本组病例亚低温时程74～240 h，平均(120.65±18.30)h。对照组入院或手术后即入ICU，除不应用亚低温治疗外，给予常规治疗。

1.3 评价标准：伤后6个月时采用GCS评分随访评估神经功能：良好：能正常生活;中残：生活能自理;重残：意识清楚，生活不能自理;植物生存;死亡。

1.4 统计学处理：应用SSPS 13.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较：亚低温组良好率为62.50%，常温组为26.79%，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05);亚低温组死亡率为10.71%，常温组为25.00%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

2.2 两组并发症发生率比较：在治疗过程中两组电解质紊乱、肺部感染、肾功能不全、消化道应激性溃疡、心律失常等并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

表1 治疗组与对照组预后比较［例(%)］

表2 治疗组与对照组并发症发生率比较［例(%)］

3 讨论

3.1 亚低温治疗对重型颅脑损伤的疗效及预后的影响：亚低温治疗与降低脑组织耗氧量、减少自由基生成和钙离子内流、抑制内源性毒性产物对脑细胞毒性作用、保护血脑屏障、稳定脑循环、促进脑细胞结构和功能恢复等作用有关［1］。亦有学者认为，亚低温对脑伤后脑组织的保护作用与降低颅脑损伤后的高代谢状态、抑制内源性损害物质的产生及促进内源性保护因子的释放等作用有关［2］。

3.2 亚低温温度及时程的确定：目前的研究证实，30～33℃低温对试验性颅脑损伤动物有显著保护作用，并证明越早使用亚低温脑保护的效果越好［3］，与本组试验结果一致。本研究使用的亚低温为32～34℃，通过治疗组和对照组比较，两组病死率和良好恢复率对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组各种并发症的发生与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。因此笔者认为，亚低温治疗温度控制在32～34℃是安全有效的。国内学者主张3～5 d亚低温治疗，最长不超过7 d，认为过早停用亚低温容易发生ICP反跳而影响治疗效果。而江基尧等认为3～14 d的亚低温治疗都是安全的［4］，对改善患者预后是有益的。分析其原因可能是：重型颅脑创伤患者几乎都存在严重脑水肿和颅内压增高，而且常在创伤后逐渐加重，3～5天达到高峰，常常持续7～14 d。而长时程(7～14 d)亚低温治疗，可以在可能发生严重脑水肿和重度颅内增高的时间段内，稳定自主神经系统，使脑代谢得到保护，降低脑部的血流量，减轻脑水肿，从而有效地降低颅内压。本组亚低温时程74～240 h，平均(120.65±18.30)h，经观察未发现ICP反跳现象。

3.3 亚低温并发症：以前有学者认为，低温治疗(即便是亚低温)较易引起电解质紊乱、肾功能损害等，并增加肺部感染、心律失常、应激性溃疡发生的几率。本研究中治疗组与对照组各种并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明只要严格控制低体温，密切监测可能出现的并发症并及时予以调整，亚低温治疗是不会增加重型颅脑损伤患者发生此类相关并发症的风险的。

综上所述，笔者认为，亚低温治疗重型颅脑损伤是一种切实可行的方法，应在伤后或术后尽早实施，温度控制在32～34℃是安全有效的，值得临床应用和推广。

［1］ 孙来广．亚低温对重型颅脑损伤的治疗作用［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13(2)：56．

［2］ 林福军，谢康民，奚肇庆，等．亚低温治疗颅脑损伤的新认识［J］．神经病学与神经康复学杂志，2006，3(3)：179．

［3］ Jiang JK，Lyeth BG，Clifon GL，et al．Relationship between body and brain temperature in traumatically brain injured rodents［J］．J Neurosurg，1991，74(3)：492．

［4］ 江基尧．亚低温在治疗急性颅脑创伤中的疗效和争议［J］．中华神经医学杂志，2003，2(4)：244．