抗旋型股骨近端髓内钉和动力髋部螺钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析

陆根华 牟晓峰

股骨粗隆间骨折占髋部骨折的60%～70%，是老年患者常见的损伤之一。对于老年患者来说，这种骨折在一年内的死亡率为15% ～20%［1］。随着人口老龄化，该骨折发生率呈逐年上升趋势，其发病原因通常是由于老年人基础疾病较多，肢体不灵活，再加上骨质疏松，直接外力或间接外力造成，股骨粗隆间骨折严重威胁老年人身心健康和生活质量。保守治疗卧床时间较长，易引起褥疮、肺炎等并发症，死亡率极高;即使患者骨折愈合，多残留髋关节畸形，严重影响活动能力，早期手术内固定可减少此类并发症，降低死亡率和病残率，因此，对其治疗方法的选择及疗效评价意义重大［1］。我院于2010年1月至2012年3月采用抗旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和动力髋部螺钉(dynamic hip screw，DHS)2种内固定方法治疗64例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者64例，男19例，女45例;年龄61～93岁。其中DHS组28例，年龄61～90岁，平均(77.6±5.2)岁;PFNA组36例，年龄67～93岁，平均(80.1±4.9)岁。受伤原因:步行跌伤55例，交通伤9例。内科合并症:原发性高血压39例，糖尿病42例，冠心病31例，既往脑梗死病史25例，风湿或类风湿性疾病11例，2/3病人合并≥2种基础疾病。所有患者X线片或骨密度检查均见有不同程度的骨质疏松(骨密度T值＜-1为骨质疏松症，T值＜-2.5为严重骨质疏松症)。患者入院后予以患肢骨钉牵引，所有患者均行X线片检查，必要时行CT三维重建，拟定手术方案，患者受伤至手术时间为4～8 d，平均4.5 d。

1.2 手术方法 对老年股骨粗隆间骨折应充分做好术前准备，治疗控制内科疾病后，2组均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，在C臂机监视下手术。患者仰卧于骨科牵引床上，双足固定于牵引架上，健侧肢体尽量屈曲外展，患肢行闭合牵引复位，患肢先外展外旋位持续牵引，然后逐步内收、内旋行骨折闭合复位，C臂机透视检查直至骨折复位满意，如闭合复位不满意，可小切口协助复位。

DHS组取髋关节外侧切口10～15 cm，分离显露大粗隆、股骨上端外侧，先用135°导向器紧贴股骨上端外侧皮质打入股骨颈加压螺钉导针，C型臂X线机透视正轴位调整导针位置满意后，股骨颈扩髓器扩髓，测量深度，拧入加压螺钉，再次C臂机透视正侧位检查主螺钉位置恰当，长短合适后，最后套入侧方钢板，并确保钢板位于股骨纵轴线上紧贴外侧骨皮质，螺钉固定。

PFNA组取大粗隆顶点上方纵行切口5 cm，用弧形开口器于大粗隆顶点开口，插入导针，C臂机透视正侧位导针于髓腔中央，沿导针用近端限定扩髓器扩孔，插入主钉至恰当位置，借助近端瞄准臂，向股骨颈内打入导针，用C臂机透视检查股骨颈内导针位置合适，测量长度，用空心钻头打开股骨粗隆外侧皮质，沿导针方向击打入螺旋刀片，再次C臂机透视正侧位检查螺旋刀片位置恰当，长短合适后，将螺旋刀片锁死，然后在瞄准臂引导下锁入远端锁钉。术毕，冲洗切口，放置负压引流后逐层关闭切口。

1.3 术后处理与康复 术后常规应用抗生素治疗，术后第2天即予以常规低分子肝素抗凝，双下肢静脉泵等预防下肢深静脉血栓治疗，并让患者半卧、坐起、翻身，指导患者及家属行主被动肌肉的收缩功能锻炼，踝膝关节屈伸锻炼，预防或减少并发症，并使患者能达到较好的髋膝踝的活动度，复查术后正侧位片。所有病例均术后5 d内拍X线片，并每隔1月复查X线片，术后4～6周有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.4 统计学方法 对所有数据采用SPSS 12.0软件行统计学处理，计量资料采用配对 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折Evans分型和手术内固定方式 术前各组患者性别、年龄、骨折类型分布比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。

表1 骨折Evans分型和手术方式(n)

2.2 术中及术后各项观察指标比较术中记录患者手术切口长度、手术时间(从手术开始到手术结束，包括术中透视时间)、出血量(包括术后引流量)、术中和术后并发症发生情况、骨折愈合时间及手术疗效等。骨折愈合标准:(1)局部无压痛及纵向叩击痛;(2)局部无异常活动;(3)X线片示骨折处有连续性骨痂生长;(4)下肢不扶拐能平地连续行走3 min。所有患者均获得6～30月随访，DHS组和PFNA组分别随访6～28月和6～30月，平均随访时间分别为15.6月和17.4月。所有患者骨折全部愈合，愈合时间为8～17周(表2)。2组患者手术资料比较显示，与DHS组比较，PFNA组平均切口长度短、平均手术时间短、术中平均出血量少及Harris髋关节功能评分高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而平均骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 术中及术后各项观察指标比较

2.3 术后疗效比较 术后随访出现并发症共10例，DHS组7例，其中3例术后8周余X片发现主螺钉切割股骨头现象，2例术后11周左右X片发现髋内翻畸形愈合，2例骨折延迟愈合出现钢板或螺钉断裂，后经卧床皮肤牵引，加强营养，最终骨折愈合满意;PFNA组3例出现并发症，其中2例术后10周出现退钉现象，1例术后10周随访X片发现轻度髋内翻畸形愈合。疗效参照Harris髋关节功能评分标准评定［2］:疗效标准:优:≥90 分，良:80～89分，一般:70～79分，差:＜70分。本组总体评分:65～95分，平均85.7分，总优良率为84.4%(表3)。

表3 以Harris评分标准评定2组术后疗效(n)

3 讨论

随着人口平均寿命延长和老年人群数量快速增长，股骨粗隆间骨折越来越多，老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率为15% ～20%，主要是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致［1］。因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，传统的非手术治疗手段如长期卧床牵引等，已逐渐被淘汰，早期的手术治疗已被医患双方所接受。通过手术的干预，减少了并发症的发生，早期下床活动，提高了老年人生活的自信心，并减轻家庭陪护的负担，手术内固定治疗得到了很大的发展，然而老年人多伴有骨质疏松，术后内固定容易失效。因此，对老年人股骨粗隆间骨折的治疗是我们面临的难题［3］。

DHS从内固定的生物力学特点讲属于髓外固定系统，DHS可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，但是由于其偏心固定特点，不能通过股骨距传递压缩应力，容易产生螺钉切割股骨头颈或弯曲折断现象。同时由于DHS是钉板结构，位于股骨张力侧，承受的折弯力大，抗压应力落到内固定器上，容易造成内固定失败或骨折畸形愈合，形成髋内翻［4］。DHS必须放置于股骨头的中心，如果位于股骨头的上方1/4，则可能因螺钉拉出而导致手术失败，特别是对于老年骨质疏松的患者，这种可能性就更大［5］。应用DHS内固定治疗的患者，中度骨质疏松者，有27.3%的患者出现头切割现象;而重度骨质疏松患者均可出现不同程度的松动与切割［6］。除此外，DHS内固定手术创伤较大，手术切口长，抗旋转作用较差［7］，手术时间较长，增加术中及出血量及术后引流量，容易造成骨折延迟愈合。故对于不稳定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并有骨质疏松者应慎用DHS内固定［5-6］。

PFNA是主要针对老年骨质疏松患者研制而成的股骨粗隆间骨折的新型髓内固定系统，是由AO倡导的一种新型治疗粗隆间骨折的固定材料和手术技术。2003年开始临床研究，2004年在国外上市，2005年进入我国，生物力学测试效果满意［8］。PFNA从内固定的生物力学特点讲属于髓内固定系统，是在股骨近端髓内钉(PNF)的基础上做了改进，将近端锁钉改为一个螺旋刀片。PFNA通过一个部件完成抗旋转和稳定支撑，抗切割稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和PFN 2枚螺钉相似。PFNA较好地克服了PFN、DHS的缺点，设计更合理。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定［9］。当打入 螺旋刀片时骨质横切面是四边形有骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，不会发生股骨头和股骨颈分离，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”字效应致锁钉退出。PFNA手术操作安全性亦较高，Strauss等［8］对 PFNA生物力学的研究结果显示，螺旋刀片切割股骨头至少需1000 N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高。PFNA配有精确的定位装置，通过外侧小切口，不移除骨质，只打开外侧皮质，自动完成抗旋转锁定，使操作更简便，创伤更小，出血更少，缩短了手术时间，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。PFNA的这些设计和优点更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后可以较早的活动和负重。本组应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，手术创伤小，骨折固定牢靠，术后所有患者均获得骨性愈合，未发生螺钉退出或切割股骨头等并发症。

对转子骨折我们要根据骨折类型选用适当的内固定物，同时还应加强围手术期处理及规范手术操作，提高疗效及进一步降低术中术后并发症。同时我们认为以下方面应该引起高度重视，必须重视导致股骨转子间骨折的病因——骨质疏松。在早期手术治疗并强化内固定的同时，必须加强预防和治疗骨质疏松，它对于降低转子间骨折致残率，提高疗效及生存率，减少并发症尤为重要。按实际情况严格掌握和指导患者术后下地负重时机及功能锻炼是避免术后并发症的关键。对于严重骨质疏松者，身体过度肥胖者，尤其术中复位，内固定物位置欠佳者不宜早期负重者，待10～12周行X线片证实骨折愈合后方可负重完全行走。重视不稳定型骨折的复位，转子间骨折移位程度与治疗效果成反比 正确复位是内固定物生效的前提。对于不稳定型骨折，复位程度差，往往是内固定物失效的重要原因。尽管PFNA不强调解剖复位，但良好的复位能促进骨折愈合及可早期下床活动［10-11］。

通过临床应用，本研究认为，PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折可明显缩短手术时间，术中损伤小，术中、术后并发症较低，术后功能恢复更快、更好。PFNA较DHS具有坚强内固定的优势，对控制骨折端的旋转和防止钉尾切割、退钉或断钉等并发症等均提供了可靠的保证，是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的一种较合理有效方法，可以作为首选的内固定治疗方式。

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