舍曲林合并生物反馈疗法对冠心病患者焦虑抑郁及心肌酶的影响

马休玉 张新风 刘海琼 黄琼 韩刚亚 邓小鹏

在冠心病发生发展过程中可能会出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等负性情绪［1］，而这些负性情绪往往会加重冠心病心肌缺血的症状，心理因素与躯体因素相互影响，形成恶性循环，不利于患者的康复和预后［2］。生物反馈疗法作为一种新兴的物理治疗手段，已被证实能够有效改善患者焦虑、抑郁情绪 ，但目前较少有生物反馈治疗冠心病患者的报道。本文以生物反馈疗法联合舍曲林用于治疗80例伴有焦虑或抑郁症状的患者，取得了较好的疗效，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 临床资料 选取2011年2月至2013年2月在在荆州市第一人民医院心内科及荆州市精神卫生中心心理科住院的患者。入选标准:(1)符合世界卫生组织有关“冠心病”的诊断标准;(2)中国精神障碍诊断与分类标准第3版(CCMD-3)中“焦虑症”或“抑郁症”的诊断标准;(3)性别不限，年龄50～80岁;(4)初中以上文化程度;(5)签署知情同意书。排除其他严重心脑血管疾病及器质性精神疾病，无明显智力障碍和认知功能障碍。共收集80例。采用随机排列表法将所有患者随机分为2组，其中研究组(生物反馈疗法联合舍曲林)40例，男21例，女19例，年龄(65.68±9.51)岁;对照组(单用舍曲林)40例，男20例，女20例;年龄(66.92±8.73)岁。2组年龄、性别比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 药物治疗 所有患者接受抗血小板聚集、调脂、扩血管、抗凝等冠心病常规治疗，同时以盐酸舍曲林(商品名:唯他停，浙江京新药业股份有限公司生产，规格:50 mg/片)改善焦虑抑郁情绪。舍曲林起始剂量50 mg，早餐后服用，第3～5天逐渐加量至200 mg。研究组平均剂量为(157.3±43.6)mg/d，对照组为(161.1±40.5)mg/d，经比较无明显差异。2组除使用苯二氮类药物改善睡眠外，均不合用其他抗精神病药物和抗抑郁药物，疗程8周。

1.3 生物反馈疗法 研究组接受8周共28次的生物反馈治疗，由受过专业培训的治疗师负责实施。采用Infiniti系统多参数生物反馈仪(加拿大生产，型号:4000C)。具体步骤如下:(1)为患者说明生物反馈的原理、训练方法和注意事项;(2)按照国际标准(10～20系统)放置电极:头部的Fp1、Fp2位点放置电极，Fpz位点接地，A1和 A2(左、右耳垂)为参考电极;(3)治疗师针对患者焦虑、抑郁的状况选择最佳的训练方案;(4)采集训练前α波、β波、SMR波和θ波的基线值;(5)引导患者按照操作流程完成训练方案，在这个过程中引导患者有意识地放松，调整自己的躯体活动和心理状态，有针对性进行α波、SMR波和θ波训练，使之升高或降低，达到预定的阈值;(6)记录训练后的脑电参数，并与治疗前基线值相比较。每次训练约30 min，隔日治疗1次。

1.4 心理治疗 2组患者同时接受心理治疗。要注意识别患者的焦虑和抑郁症状，并与心肌缺血症状相鉴别。若患者出现紧张担心和焦虑不安，表现为心慌、出汗、运动不安等症状时，要注意倾听，对他们出现的躯体不适表示关切，理解同情他们的感受，建立共情关系;同时向患者说明其躯体不适的感觉是来自焦虑情绪，而不是冠心病病情加重，以减少他们的疑虑［4］;另外要加强疾病健康教育，讲解有关冠心病的知识，使其了解更多的治疗方法。谈话中保持语速缓慢、态度和蔼，让患者找到信任和依赖。治疗后，要及时跟患者沟通以帮助他们总结经验，对进步表示肯定，对治疗过程中产生的疑惑予于解答。

1.5 疗效评定 于治疗前及治疗后2、4、8周采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定患者抑郁状态，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定患者焦虑状态［5］，于治疗前及治疗后8周抽取空腹静脉血，用全自动生化分析仪(深圳迈瑞公司，型号:BS-300)监测乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、α羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶指标。注意观察患者心电图的变化和自觉症状(如胸闷、胸痛、焦虑、烦躁等)来评价临床疗效，疗效判断标准为，痊愈:自觉症状消失，心电图正常;显著进步:自觉症状大部分改善，心电图ST段下移较治疗前好转;进步:自觉部分消失，心电图改善;无效:自觉症状和心电图均无明显改善。有效率=(痊愈＋显著进步＋进步)/总例数×100%［6］。

1.6 不良反应评定 在治疗中观察患者药物的不良反应，实验室检查注意监测血常规、肝肾功能、空腹血糖、尿常规。

1.7 统计学方法 以EpiData 3.1录入数据，采用SPSS 17.0软件统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 2组治疗8周后均无病例脱落。研究组14例痊愈，16例显著进步，8例进步，2例无效，有效率为95.0%;对照组12例痊愈，14例显著进步，5例进步，9例无效，有效率为77.5%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 HAMA、HAMD评分比较 2组治疗后2、4、8周HAMA、HAMD评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗前2组间HAMA及HAMD比较均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后4、8周研究组HAMA评分与对照组差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后2、4、8周研究组HAMD评分与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后HAMA、HAMD量表评分比较(±s，n=40)

表1 2组治疗前后HAMA、HAMD量表评分比较(±s，n=40)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

评分方法 组别 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周HAMA 研究组 24.7±4.3 19.5±3.9* 13.4±3.8＊△ 9.7±4.2*对照组 25.7±4.7 21.6±4.4* 19.4±4.2* 14.3±3.7*HAMD 研究组 24.7±4.7 19.7±5.2＊△ 13.5±4.8＊△ 9.2±4.0＊△对照组 25.3±4.1 21.8±5.5* 18.4±5.3* 13.9±4.5*

2.3 心肌酶水平比较 2组 CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平在治疗后8周与治疗前相比差异均有统计学意义(P均＜0.05);研究组治疗前CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平与对照组比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，治疗后8周CK、AST、LDH、HBDH水平与对照组无统计学差异(P＞0.05)，但CK-MB水平与对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后心肌酶水平比较(±s，IU/L，n=40)

表2 2组治疗前后心肌酶水平比较(±s，IU/L，n=40)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

项目 治疗前治疗后8周研究组 对照组 研究组 对照组CK 205.2±18.3 211.3±19.4 124.2±11.2* 132.7±11.2*CK-MB 236.5±44.4 229.7±45.3 163.9±39.3＊△ 183.5±35.4*AST 32.7±7.3 33.2±7.3 17.9±10.2* 18.6±10.8*LDH 56.8±13.5 57.7±12.4 34.9±12.0* 37.0±10.7*HBDH 195.3±72.4 200.2±72.4 128.7±41.1* 127.5±39.6*

2.4 不良反应比较 研究组出现的不良反应为胃肠道不适、头昏、视物模糊、失眠、口干等;对照组出现的不良反应为胃肠道不适、失眠、心动过速、便秘、头晕等。不良反应较轻，一般可以耐受，未发现严重的药物不良反应。实验室检查2组血常规、肝肾功能、尿常规、空腹血糖等指标无明显异常。

3 讨论

随着老龄化社会的到来以及生活水平的提高，患有冠心病的人数日益增多，冠心病伴有的情绪障碍在临床上也越来越受到重视。焦虑或抑郁是冠心病患者经常出现的一种应激性情感反应，这些不良的情绪往往和躯体疾病互为因果、恶性循环，不仅使患者的生活质量降低，而且明显影响治疗效果和预后。由于对冠心病的认识不够，加上长期服用药物，往往会出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情绪体验，这些不良的情绪是患者本能的具有保护性的情感反应，但长期保持这种情绪状态往往会导致自主神经功能失调，影响其对心率和血压变化的调节［7］，使心脏的负担加重，周围血液循环的动力降低，进一步加重心绞痛等躯体症状。焦虑抑郁已成为心血管疾病的独立危险因素［8］。有效地防治焦虑抑郁状态对改善冠心病的预后具有积极作用［9］。药物治疗和心理治疗是解决冠心病伴随的不良情绪的常规方法［10-11］，但药物治疗和心理治疗本身具有一定的局限性，患者往往因为不良反应或依从性差而不能坚持完成。而综合治疗方案(物理治疗联合药物治疗、心理治疗)便成为防治冠心病患者焦虑和抑郁的最新选择［12］。

脑电生物反馈疗法是一种将物理治疗与心理干预相结合起来调节患者生理机能的研究方法［13］，它主要是应用高科技电子仪器接收患者体内的生理信号(如肌电、脑电、心电、皮电、皮温等)，经过计算机处理，转换成声、光、图像，以视频、游戏和音乐的形式反馈给患者，治疗师运用放松技术指导患者调节情绪、控制机体活动，通过有意识地改变主观心理状态来调节自主神经系统，恢复机体平衡，治疗疾病［14］。生物反馈治疗躯体形式障碍已被证明具有良好临床疗效［15］。在生物反馈治疗中使用放松治疗技术可以使患者大脑中的α波有序化，也能增加θ波，从而协调循环系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统的功能，降低机体唤醒水平，纠正功能紊乱。而且通过反复20次的训练，可以形成较为稳固的操作性条件反射，患者在对抗焦虑抑郁的时候，能有意识地协调自主神经系统。本研究显示，经过8周的治疗，2组患者焦虑和抑郁减少，主观上躯体不适、烦躁不安的感觉得到控制，

本研究证实，治疗后 2、4、8周 2组 HAMA、HAMD评分均较治疗前降低(P均＜0.05)，但研究组HAMA、HAMD评分较对照组改善更为明显(P均＜0.05)，这说明通过综合治疗更能明显改善患者的焦虑抑郁状态。并且在研究中我们发现，治疗8周后2组心肌酶5项指标均较治疗前改善(P＜0.05)，但研究组CK-MB水平较对照组下降更为明显(P＜0.05)。一方面，综合治疗手段使患者焦虑和抑郁的状态得到改善，主观上情绪低落、焦虑烦躁的症状得以控制，心肌耗氧量下降，起主动防御心肌损伤作用;另一方面，放松训练通过有规律的有氧运动增加迷走神经的张力，提高心率的变异性，可以缓解冠状动脉损伤。

本研究提示，生物反馈疗法联合心理治疗、药物治疗能改善冠心病所伴随的焦虑和抑郁，安全有效，值得临床推广。

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