挂线结合直肠推移黏膜瓣术在肛周脓肿保留括约肌术中的临床分析

陈超钟，竺 平，陈红锦，陈邑岐，顾 红，谷云飞

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210000； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）

肛周脓肿是肛肠科的常见病、多发病，以突然发生的疼痛、肿胀以及发热为主要临床表现，系指肛管直肠周围软组织及其间隙内发生急性化脓感染所形成的脓肿［1］。按照疾病的进程肛周脓肿分为肛腺感染阶段、肛管直肠周围脓肿阶段、肛瘘形成阶段。肛周脓肿如果不能够及时进行处理，脓腔破溃后会发展至肛瘘阶段，导致炎症弥漫，甚则并发坏死性筋膜炎而危及患者生命，同时也增加治疗的难度。因此，在临床中应及时采取手术治疗。肛周脓肿保留括约肌术是国外近30年来为避免手术损伤括约肌、保护肛门功能、降低术后并发症而发展起来的术式，代表了肛肠外科治疗的发展趋势。直肠推移黏膜瓣技术是其主要代表，该术式基本未损伤肛门外括约肌，从而有效避免了术后肛门功能障碍，减轻术后并发症。目前鲜见将挂线与直肠推移黏膜瓣技术相结合用于肛周脓肿的治疗，本研究观察了挂线结合直肠推移黏膜瓣术治疗肛周脓肿的临床疗效，旨在为改善肛周脓肿的治疗方法提供更多的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年3月-2013年6月间江苏省中医院肛肠科收治的30例肛周脓肿患者作为研究对象，术前根据肛门指诊、MRI等评估脓腔和内口的位置。采用信封简单随机方法，随机分为两组，每组15例。对照组中男8例，女7例，年龄19岁～65岁；治疗组中男6例，女9例，年龄18岁～62岁。两组病例在性别、年龄等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准参照《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准》。

1.2 纳入标准

内口明确，肛提肌以下的瘘管性肛周脓肿；年龄在18岁～65岁之间；患者及家属知情同意；能坚持随访者。

1.3 手术方法

对照组采用一次切开挂线术，治疗组采用脓肿挂线引流术加推移黏膜瓣术。

1.3.1 脓肿挂线引流术 局麻或简易骶管麻醉成功后，取俯卧折刀位或侧卧位，常规消毒铺巾。行肛门指诊，并结合腔内超声、MRI等检查，查清脓腔位置、大小、内口及脓腔与括约肌的关系。在脓肿隆起最高点或最柔软处做放射状切口（此为主引流切口），该切口应尽量靠近肛缘，切口大小视脓肿大小而定，以利于引流为度，钝性分开脓腔内的间隔，使脓液排尽。在内口与主引流切口间松弛挂入双股橡皮筋，起引流坏腐组织及标志作用。对于脓腔较大者，可于脓腔远端做数个切口，于各切口间松弛挂入橡皮筋作对口引流。进一步探查脓腔，顶部或直肠后间隙或肛提肌以上的深部脓腔可置入硅胶引流管，以利引流。手术过程中注意保护肛门括约肌的完整性。查无搏动性出血，黄连油纱覆盖创面，以适量的无菌纱布加压包扎。术后每日坐浴及常规换药，以0.5%甲硝唑注射液冲洗创口及管腔；术后1 w即可进行推移黏膜瓣术。1.3.2 推移黏膜瓣术 手术当天清洁灌肠。体位、消毒、麻醉等与第一阶段相同。首先根据橡皮筋所标记的内口位置，将其扩大切除，清除括约肌间隙及中央间隙内的坏死组织，游离出顶宽2.0 cm～3.0 cm，底部宽度为顶宽2倍的U形全层黏膜瓣（包括直肠黏膜、黏膜下层以及部分肌层），将切除内口处的内括约肌缺损用2-0可吸收缝线间断缝合。然后将黏膜瓣推移至已缝闭内口下方1 cm处，切除黏膜瓣顶端残留的炎症组织，用3-0可吸收缝线将黏膜瓣于无张力状态下与周围组织缝合固定（注意不要和关闭内口的缝线相重叠）。用刮匙搔刮肛外主引流切口到内口间纤维化的脓腔，对支腔的处理采用对口引流。术后每天常规换药，碘伏棉球清洁创面。根据切口内肉芽由内向外生长的规律，填塞江苏省中医院自制的黄连油纱布，直到创口愈合。

1.3.3 一次切开挂线术 术前准备与治疗组相同，切开脓腔排尽脓液后，确定内口，清除内口周围原始感染灶，位于外括约肌浅部以下的脓腔切开，位于外括约肌浅部以上的组织予切割挂线或松弛挂线。术后常规换药。

1.3.4 观察指标 观察术后并发症，包括切口疼痛、

坠胀感，排尿情况及术后3个月复发情况。

1.4 统计学方法

结果采用SPSS15.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用两个独立样本的t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验或 Fisher′Exact Text，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效标准

根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］制定。痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合；显效：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

2.2 疗效观察

经治疗后对照组一次性痊愈12例（80.0%），治疗组一次性痊愈14例（93.3%），治疗组术后疼痛并发症的发生率较对照组明显降低（P＜0.05）。脓肿挂线引流术加推移黏膜瓣术，在保持高治愈率基础上，在改善术后并发症方面优于一次切开挂线术。结果见表1。

3 讨 论

肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，中医称为“肛痈”，是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾病。Eisenhammer根据脓肿的最后结局将之分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿，前者是指经肛窦肛腺感染并且后遗瘘者。瘘管性脓肿和肛瘘二者病理相同，是同一疾病的两个阶段，破溃或切开后形成肛瘘，成瘘率约为98%［3］。

表1 两组病例治疗后疗效、术后并发症发生及复发情况比较 ［例（%）］

肛周脓肿的治疗在于早期切开引流，根据切开引流的方式不同，可以具体分为切开、挂线、开窗、对口引流等不同术式。但手术的同时常造成肛周组织的较大损伤，以及肛门括约肌功能的丧失，同时手术切口位于消化道末端，从消化道排出粪便以及肛周本身的菌群多造成手术切口的污染，造成创面经久不愈合［4］。故如何减低患者术后并发症的发生，提高治愈率，维持肛门自制功能是临床研究的热点。国内学者将中国传统医学的“挂线”及“药捻”概念与“保留括约肌术式”的现代医学理念相结合，研究出多种一期术式，使肛周脓肿的一期根治率大大提高，并可减少并发症的发生。而传统的手术往往存在损伤组织较多、肛管功能不同程度受损或复发率高的问题。为解决上述问题，在推移皮瓣治疗肛瘘保留括约肌术式的启发上，并结合中医挂线特色疗法，提出了本研究的手术方法，可提高治愈率，减轻术后并发症。但是由于观察例数有限，在保留肛门括约肌，维持肛门自制功能等方面有待进一步研究。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：501.

［2］李国栋，寇玉明.中西医临床肛肠病学［M］.北京：中国中医药出版社，1996：127-134.

［3］张东铬.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科技出版社，2000：436.

［4］张桂芬.物理疗法促进肛旁脓肿术后创面愈合的护理［J］.实用临床医药杂志，2011，22（3）：20.