蛛网膜下隙出血患者水钠紊乱的影响因素及护理

郭小叶，魏艳，赵书敏

(1.西安交通大学医学院第一附属医院 神经外科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学院第一附属医院 护理部 )

蛛网膜下隙出血患者水钠紊乱的影响因素及护理

郭小叶1，魏艳1，赵书敏2

(1.西安交通大学医学院第一附属医院 神经外科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学院第一附属医院 护理部 )

目的探讨蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者水钠紊乱的影响因素及护理对策。方法回顾性分析并总结西安交通大学医学院第一附属医院2007年1月至2012年6月收治的183例SAH患者的临床资料。结果水钠紊乱多发生在SAH患者发病后的5～8 d内，主要表现为低血钠，占85.5%。SAH患者水钠紊乱与Hunt-Hess分级、抗利尿激素分泌异常综合征(inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)、脑盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)及颅内压增高有关。结论护理人员应高度重视对SAH患者水钠代谢的持续监护，针对产生水钠紊乱的影响因素及早采取有效的护理对策，从而改善SAH患者的预后。

蛛网膜下隙出血；水钠紊乱；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：45-47]

蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)患者大多起病急骤，病情危重，并发症多，其中水钠紊乱是蛛网膜下隙出血常见的并发症之一，尤其是低钠血症的发生率较高约为22.5%[1-2]。2007年1月至2012年6月，西安交通大学医学院第一附属医院收治的SAH患者183例，其中62例出现水钠紊乱。本文旨在认识SAH并发水钠紊乱的相关因素，从护理环节提出相应对策，从而不断提高护理质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2012年6月，西安交通大学医学院第一附属医院收治的SAH患者183例，其中男102例、女81例，年龄21～76岁，平均(49±6)岁。发病时主要表现为突然发作剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级47例，Ⅲ级85例，Ⅳ级15例，Ⅴ级9例。183例患者中136例为蛛网膜下隙第1次出血，31例为第2次出血，16例为第3次出血。所有患者均经CT检查或腰穿证实为SAH。1.2 方法 每日测定患者外周血电解质、尿素氮及肌酐等，根据检测结果将患者分为水钠正常组和水钠紊乱组。参照水钠紊乱临床诊断标准[1]，将低钠血症分为轻度(<135 mmol/L)、中度(<130 mmol/L)和重度(<120 mmol/L)3类。血清钠>150 mmol/L为高钠血症。尿崩症：在无脱水利尿药应用的情况下，尿量持续>200 ml/h，或尿量>4 L/d，尿渗透压<50～150 mosm/L，尿比重1.001～1.005，血钠正常或增高。抗利尿激素分泌异常综合征(inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)与脑盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)两者的血清钠浓度<135 mmol/L、尿钠浓度>20 mmol/L、尿渗透压>血清渗透压，虽然两者的检验诊断标准相同，但SIADH钠代谢为正平衡，而CSWS主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡。

2 结果

2.1 水钠紊乱的类型与发病时间 (1)低钠血症。本组53例(占85.5%)为低钠血症，其中8例(占15.1%)是由于脱水所致，26例(占49.1%)是由于SIADH所致，19例(占35.8%)是由于CSWS所致；在紊乱程度上，轻度低钠血症7例(占13.2%)，中度低钠血症15例(占28.3%)，重度低钠血症31例(占58.5%)；发病时间：SAH后第2～4 d出现11例，第5～8 d出现30例，第9～15 d出现10例。(2)高钠血症。本组5例为单纯高钠血症，为发病后2～10 d出现。另2例分别发生在SAH后的第5天和第9天，为在多尿过程中先出现一过性高钠血症，继之转为低钠血症；(3)尿崩症。本组SAH患者发病后第3～10 d出现尿崩症4例。

2.2 水钠紊乱患者的迟发性缺血性神经功能障碍(delayed ischaemic neurological deficit,DIND) 发生率与格拉斯哥预后评分(glasgow outcome score,GOS) 全组共发生DIND 42例，其中水钠紊乱组62例中26例(41.9%)发生DIND，水钠正常组121例中16例(13.0%)发生DIND，两组比较差异有统计学意义(χ2=19.11，P<0.01)。出院时48例患者水钠紊乱完全纠正。全组出院时根据GOS评估法判定疗效[3]：良好102例，致残56例(中残42例，重残14例)，植物生存4例，病死21例，水钠紊乱组和水钠正常组患者GOS预后评分比较，差异有统计学意义(Z=5.953，P<0.01)，详见表1。183例患者中138例患者随访3～60个月，失随访24例，在随访中原14例出院时仍低钠血症者，3～6个月后血钠均恢复正常。

表1 水钠紊乱组和水钠正常组患者GOS预后的比较[n(%)]

Z=5.953，P<0.01

2.3 水钠代谢紊乱的相关因素 见表2。不同Hunt-Hess分级、是否存在CSWS综合征及SIADH综合征、颅内压是否增高等SAH患者的水钠代谢紊乱患者数的差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 水钠代谢紊乱的相关因素[n(%)]

3 讨论

SAH患者常因脱水剂使用不当或发生尿崩症等致水钠紊乱，导致病情恶化[1，4-5]。本组资料显示，SAH后患者水钠紊乱多发生在发病后第5～8 d内，以低血钠为主，占85.5%。水钠紊乱与Hunt-Hess分级、SIADH、CSWS及颅内压增高有关，水钠紊乱患者的DIND发生率及致残率明显增高。水钠代谢紊乱组与水钠正常组比较，水钠紊乱组患者的致残率与病死率显著升高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，在SAH急性期不仅要积极防治患者蛛网膜下隙再出血及脑动脉痉挛(cerebral vasospasm，CVS)，还要特别重视水钠代谢的变化[6-7]。护理措施应主要针对产生水钠紊乱的相关因素进行早期有效的防治。

3.1 重视SAH患者发病后第5～8 d的水钠代谢监测 本组资料显示,低钠血症多发生于SAH后的第2～15天，高峰时间为第5～8天，此时间段与CVS过程相似，故在临床上常会导致误诊误治，本组28例(57.1%)低钠血症患者即在此时间段发病。因此，护士应在严密观察患者病情变化的同时将水钠代谢的监护作为观察重点，尤其要特别重视SAH第5～8天患者水钠代谢的动态变化，熟练掌握水钠代谢的相关理论及临床表现，一旦发现患者水钠代谢异常应详细记录，并及时报告医生。近年来，我科对SAH患者已将水钠代谢作为常规监护内容，患者的异常情况能得到早期发现，早期治疗，提高了治愈率。

3.2 重视SAH患者CSWS与SIADH的监护 脑室积血、CVS等可直接或间接影响SAH患者的下丘脑和垂体功能，导致CSWS和SIADH。两者的区别在于SIADH患者的血容量和细胞外液容量正常或增高，血球压积正常或减少，血压和心率正常，而CSWS则相反，患者常表现为血压低或体位性低血压，在安定状态下或体位改变时心率加快，血球压积增高[8]。因此，护士应高度重视SAH患者血压和心率的动态变化，并做好详细记录，给医生提供最有价值的资料，以便指导治疗。由于对SIADH常采用限制液体入量的治疗方法而不是补充钠盐，但限制液体摄入量时可发生脑梗死，因此，护理方面在限制液体摄入量时应密切观察患者的病情变化，警惕发生脑梗死。本组患者的液体的摄入量一般控制在150～100 ml/h，无一例发生脑梗死。

3.3 加强颅内压增高患者的护理 SAH患者由于脑积水、脑水肿等导致颅内压增高，脑组织缺血、缺氧等[9]。表2提示，颅内压增高组与正常组之间水钠代谢紊乱的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。因此，SAH急性期积极处理SAH患者增高的颅内压很重要。应做好颅内压增高SAH患者的基础护理，患者宜取平卧位或侧卧位，头部抬高15°～30°，以降低颅内压。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而加重脑水肿。应适当给予镇静剂、止痛剂，保持排便通畅，切忌灌肠，以免腹压突然增加，患者烦躁不安，从而加重颅内压增高[6]。在临床护理中，要避免能引起增高颅内压的各种护理操作，如翻身、叩背时动作需轻柔，吸痰时间要短等。对颅内压增高的患者不宜使用颈内静脉置管，以免妨碍中枢神经系统静脉回流，加重病情。观察患者有无意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，遵医嘱按时使用脱水剂，以降低颅内压，严密观察患者的出入量及血、尿、电解质情况，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入[10]。

3.4 高度重视Hunt-Hess分级高患者的水钠监护 表2显示，在SAH急性期，随着Hunt-Hess分级增高，发生水钠代谢紊乱者增多，低钠血症的发生率与Hunt-Hess分级有着密切的关系[11]。护理人员不仅应高度重视Hunt-Hess分级高SAH患者的水钠监护,而且需重视其全身各器官的情况。在患者输液补钠时要注意控制输液速度并做好输液规划。过快纠正低血钠会造成患者永久性脑损害甚至病死，因此，SAH急性期过后应限制补钠量，用3%氯化钠每天纠正血钠不应超过12 mmol/L·d-1以内为宜[4]；对采用肠道补盐者，要控制好每次推注的速度及量，昏迷患者应尽早给予胃管鼻饲。在护理方面，补液原则是先晶体后胶体，速度宜先快后慢，在患者使用大量脱水药物时应密切观察其尿量、血压等，详细做好记录，警惕患者发生低容量性高钠血症。

综上所述，水钠代谢紊乱是SAH患者常见的并发症，可导致患者病情加重并影响预后。早期有效的护理措施对改善SAH患者的预后具有有极为重要的意义。护理人员应高度重视对SAH患者水钠代谢的持续监护，针对产生水钠紊乱的相关因素进行护理规划。

志谢：感谢宋锦宁教授对本文的悉心指导!

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(本文编辑：沈园园)

FactorsAnalysisandNursingStrategyofWater-salineDisorderofSubarachnoidHemorrhage

Guo Xiaoye1，Wei Yan1，Zhao Shumin2

Corresponding(1. Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Medical College，Xi’an 710061，Shaanxi Province,China；2.Department of Nursing, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Medical College )

ObjectiveTo explore the related factors that affect water-saline disorder in patients with subarachnoid hemorrhage and its nursing strategy.MethodsClinical data of 183 cases of SAH were analyzed retrospectively.ResultsWater-saline disorder occurred within 5 to 8 days of the onset of the main manifestations of hyponatremia，accounting for 85.5%. The SAH patients water-saline disorder was related to the Hunt-Hess graded，inappropriate antidiuretic hormone secretion，cerebral salt wasting syndrome and intracranial hypertension.ConclusionNurses should pay attention to the continuous supervision of water-saline metabolism，and take early and targeted nursing strategies based on the related factors of water-saline disorder to improve SAH patient’s prognosis.

subarachnoid hemorrhage；water-saline disorder；nursing care

2013-12-28

2014-03-18

陕西省“13115”科技创新工程重大科技专项计划资助项目(2008ZDKG-66)

郭小叶，硕士在读，副主任护师，主要从事神经外科危重症护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.013

R743.35

A

1008-9993(2014)11-0045-03