心脏死亡婴儿供肾移植患者2例的术后护理

刘贞,孙霞,庄丽梅,韩文姬,袁海棠,陈帅

(济南军区总医院 泌尿外科，山东 济南 250031)

心脏死亡婴儿供肾移植患者2例的术后护理

刘贞,孙霞,庄丽梅,韩文姬,袁海棠,陈帅

(济南军区总医院 泌尿外科，山东 济南 250031)

随着我国器官移植来源日趋紧张，推广心脏死亡患者器官捐献是大势所趋，婴幼儿因意外伤害发生率高，有望成为心脏死亡器官捐献的重要来源。我院2012年8月至9月分别采用7月龄婴儿、9月龄婴儿心脏死亡后捐献的完整双肾为2例尿毒症患者进行肾移植并取得成功，现报道如下。

1 临床资料

病例1，患者男，30岁，教师，体质量60 kg，身高170 cm，血型AB型。因慢性肾小球肾炎致慢性肾功能不全、尿毒症期，肌酐(Cr)：1105 μmol/L，行血液透析2年，无尿。供者为7月龄婴儿，体质量10 kg，身长69 cm，血型AB型。因严重颅脑外伤导致心脏死亡后捐献了肝脏和肾脏。术前配型：人类白细胞抗原(HLA)3点相合,其余无错配，群体反应性抗体(PRA)阴性，淋巴细胞毒2%。供肾大小：左肾45 mm×27 mm×22 mm，右肾44 mm×28 mm×23 mm，热缺血10 min，冷缺血10 h，供肾的腹主动脉和下腔静脉近心端封闭，远端分别与受者的髂内动脉端端吻合、髂外静脉端侧吻合，供肾的左右输尿管口周围的膀胱瓣与患者的膀胱吻合，双肾置于患者的右侧髂窝。开放血流后，双肾色泽、张力良好，即刻有尿液泌出。术后给予免疫抑制剂治疗，尿量逐渐恢复，血肌酐持续下降，第10天尿量3200 ml，术后2周血肌酐156 μmol/L(表1)。第17天出现尿量减少，血肌酐上升，考虑为排斥反应，给予甲泼尼龙冲击治疗，效果好。术后1周彩超：双肾大小，左54 mm×34 mm，右54 mm×32 mm，总血流量0.8 L/min。术后4周彩超：双肾大小，左73 mm×44 mm，右74 mm×38 mm，总血流量1.3 L/min。

病例2，患者男，37岁，体质量53 kg，身高165 cm，血型O型。高血压病史5年，因慢性肾小球肾炎致肾功能衰谒，已血液透析1.5年，无尿。供者为9月龄男婴儿，体质量15 kg，身长77 cm，血型O型。因严重颅脑外伤导致心脏死亡后捐献了肝脏和肾脏。术前配型：HLA 5点相合，1点错配，PRA(-)，淋巴细胞毒1%。供肾大小：左肾75 mm×45 mm×30 mm，右肾78 mm×44 mm×32 mm，热缺血6 min，冷缺血8 h，手术方式同病例1。开放血流后，双肾色泽、张力良好，当时无尿。术后5 h逐渐有尿液泌出，10～15 ml/h，术后给予免疫抑制剂治疗，尿量逐渐恢复，血肌酐持续下降(表1)，第5天尿量3176 ml，第8天血肌酐148 μmol/L，第6天出现心力衰竭症状，第8天尿量开始减少，由3000 ml逐渐降至1260 ml，右下腹阵发性胀痛，活动后加重，后出现右下腹、阴囊水肿，给予留置尿管，尿量增加至2500 ml/d。CTU检查示：一侧移植肾输尿管漏尿，急诊给予手术探查，见上位肾的输尿管下段坏死、尿液漏出。将坏死输尿管切除，行移植肾输尿管膀胱再植术。术后尿量3990 ml/d，后尿量逐渐减少，第2次术后19 d尿量1220 ml/d，局部切口负压引流逐渐增多，由20 ml增至800～900 ml，经过充分的引流，本次术后28 d拔出引流管，术后31 d拔出尿管，肌酐80～90 μmol/L，血压110～130/60～70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。术后58 d出院。

2 术后护理

2.1 尿量的观察与补液控制 与成人供肾比较，婴儿供肾肾移植术后开始尿量较少甚至开始无尿，随着肾功能的恢复，尿量逐渐增多,且增长较慢。胎儿及婴儿供肾移植的患者由于移植肾功能延迟恢复，需要行血液透析过渡[1-3]。本组2例患者均经过了少尿期、多尿期到正常尿量的变化的过程，但未行血液透析。少尿期，要严格控制液体的入量，根据尿量的多少补液，宁少勿多。例1患者少尿期2 d，例2患者少尿期4 d，补液一般控制在500～600 ml/d，经口进食在200 ml，经过3～5 d的少尿期，患者的尿量逐渐增加，每天可增长500～800 ml，要根据尿量逐渐增加入量，当尿量达到1000 ml/d，可经口进食300 ml/d；当尿量超过3000 ml时，进食水量加补液量也要控制在3500 ml左右。一是防止补液过多发生心力衰竭，二是防止补液多引起尿量多而增加移植肾的负担。例2患者术后第6天尿量达到3000 ml，但因入量超出尿量600 ml,夜间发生了心力衰竭的症状，经静脉注射毛花苷C、氨茶碱等，心力衰竭很快纠正。另外注意尿色的变化，由于是双肾输尿管口的膀胱瓣与受体的膀胱吻合，较常规的单侧供肾输尿管膀胱吻合口大，也易导致血尿颜色重，甚至尿中有较多的血块排出，应密切观察，并保持尿管通畅。

表1 2例患者术后尿量的恢复情况(V/ml)

表2 2例患者术后肌酐(Cr)的恢复情况(cB/μmol·L-1)

2.2 血压的观察 83%的尿毒症患者存在高血压，肾移植术后为保证移植肾的较好的血流，一般术后血压不能低于术前血压的20%[4]。而婴儿供肾移植的患者血压要严格控制，防止血压过高对幼小的肾脏产生高灌注而引起移植肾血管破裂或移植肾破裂。Sharma等[5]认为，术前应选择应用1种或2种降压药能将血压控制在正常范围的受。有研究[1]显示，6～12个月的婴儿的血压一般在90～105/35～45 mmHg。根据临床工作经验，结合本文2例患者术前的血压状况(150～160/90 mmHg)，术后我们将患者的血压维持在110～130/80 mmHg，证明是安全的，既避免了移植肾血流的高灌注也利于移植肾功能的恢复。术后我们主要采取使用降压药、控制补液等措施来维持患者的血压。另一方面，由于婴儿供肾的血管较细，血管吻合困难，术后易导致出血，应注意观察有引流管的情况及有无低血压的发生。

2.3 急性排斥反应的观察 成人供肾肾移植术后1个月内急性排斥反应发生率为30%～50%[4]，我科在20世纪80年代采用胎儿尸肾移植23例，20例发生了急性排斥反应。黄玉蓉等[2]报道，移植胎儿肾与成人肾一样会引起排斥反应，但胎肾移植的排斥反应表现不典型且反应轻。本2例婴儿供肾移植的患者，术后1个月均发生了排斥反应，主要表现为尿量减少，血肌酐上升，移植肾未触及肿大、质硬的变化，患者也未述其他不适，抗排斥反应主要给予甲泼尼龙250 mg/d冲击治疗3 d，排斥反应很快逆转，尿量和肌酐5～7 d恢复正常。

2.4 免疫抑制剂使用的观察 2例患者的免疫抑制剂的方案为：二联免疫抑制剂加免疫诱导治疗，即术前均给予免疫诱导治疗：重组CD25人源化单克隆抗体(健尼哌)，术前和术后2周各50 mg；术后给予吗替麦考酚酯1.0 g/d+醋酸泼尼松20 mg/d。术后常规甲泼尼龙500 mg/d×3 d。术后第4天给予抗淋巴细胞球蛋白(ALG)250 mg/d,连续应用5 d。免疫抑制剂开始用量较小，当肌酐降至300 μmol/L时，给予钙蛋白调节剂(他克莫司或环孢素)，剂量为成人供肾的半量；当肌酐降至150μmol/L时，给予全量。本2例患者分别于术后第8天、10天给予他克莫司3 mg/d.。护理中要了解婴儿供肾移植的用药方案，用药要准确，按时用药，并注意观察钙蛋白调节剂对未成熟肾脏的肾毒性作用[6]。

2.5 加强心理护理 2例患者的手术是供者年龄小、手术风险大，术后肾功能恢复有一定的时间，很可能要透析过渡，患者压力较大，医生给其耐心讲解了我科已具备的成人采用胎儿尸肾移植的临床经验在技术、手术技巧、用药方面均有一定的经验，但患者术后仍有紧张、担心，病例1患者表现为不停问护士尿量的情况，当天晚上只睡眠2 h，我们护士主动告诉患者每小时尿量的情况，并讲解不论是成人供肾还是胎儿供肾，术后并不是所有的患者均马上来尿，有的2周后肾功能才开始恢复，逐渐排尿，但不影响移植肾的长期存活，术后少尿是正常情况，术后当天来尿是移植肾功恢复的表现，是比较理想的效果；由于供肾比较小，即使术后即可排尿，也不会像成人尸体供肾或亲属供肾肾移植开始尿量即很多，甚至达1000 ml/h。胎儿肾或婴儿肾移植到成人体内，由于成人血压高、肾血流丰富，移植肾生长发育较快，术后半年至1年即可生长至成人肾脏大小。病例1患者在医护人员不断鼓励、耐心沟通下，情绪稳定，保持了较好的心理状态。

病例2患者，看到病例1患者的成功，信心很大，手术也非常成功，术后恢复较顺利。但在术后第6天，因非常挂念6岁的孩子，夜间睡眠差，给予地西泮镇静剂，效果差，夜间睡眠只有2 h，诱发了心力衰竭的发生。医护人员和家属积极配合做患者的思想工作，告诉他只有积极配合把病治好了才能早日全家团圆、减轻家庭的负担，并讲解肾源的来之不易，能有机会做上移植手术已经是很幸运的了，而且移植肾的功能恢复也会比较顺利。经过医护人员开导，患者心情放松了很多，表示好好配合，争取早日康复。

2.6 输尿管并发症的观察 肾移植术后尿漏在成人供肾移植中发生率为3%～10%，婴儿供肾移植的发生率未见报道，婴儿供肾的输尿管管腔细、管壁薄，采用输尿管与膀胱吻合的方法不易成功，且可出现并发症。我们根据胎儿肾移植的经验，采用带有双输尿管管口的膀胱三角区全层与受者膀胱黏膜吻合的方法实行手术。有1例患者发生了输尿管坏死出现了尿漏，分析原因，一方面由于在切取婴儿供肾时，剥离输尿管周围组织过多，术后移植肾的输尿管血供不足，易导致输尿管坏死、尿漏；另一方面由于急性排斥反应发生了输尿管的坏死。病例2患者术后8 d尿量逐渐减少，移植肾区局部胀痛、阴囊水肿。B超及CTU确诊后急诊行输尿管坏死切除、输尿管再植术，术后仍有漏尿发生，表现为负压引流的增多，最多达980 ml/d，经充分的负压引流后，引流液逐渐减少，当引流液3～5 ml/d时，拔除引流管。护理中要密切观察尿量及切口引流量的每天变化，准确记录，观察移植肾周围的局部表现及患者的主诉症状，为医生判断病情、治疗处置的提供可靠的依据。

3 小结

综上所述，婴儿供肾移植，与胎儿供肾比较，成功率更高，有望达到甚至优于成人供肾的效果，其护理方面重点注意血压的控制；少尿期应根据尿量的多少严格补液，多尿期也要控制入量，避免尿量过多对肾脏的负担；排斥反应容易发生但症状并不明显，及时治疗很快控制；输尿管坏死及漏尿也是婴儿供肾最容易发生的并发症，护理上要密切观察，及时报告医生进行处理。免疫抑制剂用药观察同成人供肾移植，但注意环孢素类对婴儿肾生长发育的毒性作用。

心脏死亡；器官捐献；婴儿供体；肾移植；护理

[1] 李慎勤，葛宏发，李香铁，等.成人采用胎儿尸肾移植的临床研究[J].中华器官移植杂志,1988,9(3):119-121.

[2] 黄玉蓉,金光秀.同种胎肾移植的护理[J].实用护理杂志,1990,6(1):12-13.

[3] Horina J H,Horn S,Holzer H,et al.Transient glycosuria and aminoaciduria in successful transplantation of infant kidneys to adults[J].Lancet,1991,338(8771):894.

[4] 刘贞,王晓莉,隗晓红.1007例肾移植患者的护理分析[J].护理研究，2002,16(10):593-595.

[5] Sharma A I,Fisher R A,Cotterell A H,et al.En bloc kidney transplantation from pediatric donors:Comparable outcomes with living donor kidney transplantation[J].Transplantation,2011,92(5):564-569.

[6] 周平，夏穗生.环孢素A在胎肾移植中的应用[J].中华器官移植杂志，1990,11(1):31.

(本文编辑：沈园园)

2013-12-28

2014-03-18

刘贞，本科，主任护师，主要从事临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.019

R622+.9

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1008-9993(2014)11-0060-03