硬膜外麻醉联合异丙酚靶控输注在上腹部手术中的应用

孙小东

硬膜外麻醉联合异丙酚靶控输注在上腹部手术中的应用

孙小东

硬膜外麻醉用于上腹部手术, 牵拉反应比较常见, 表现为疼痛、恶心、腹肌紧张、鼓肠和血流动力学变化, 辅助药物所具有的效果有限, 处理不好, 手术进展不利, 患者痛苦,有时常常要改全身麻醉, 给临床手术上带来一系列不便, 作者用硬膜外联合异丙酚靶控输注的方法进行上腹部手术中的麻醉, 有效控制牵拉反应, 取得了很好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择30例ASAⅠ～Ⅱ级行上腹部手术患者,男16例, 女14例, 年龄35～69岁, 体重43～82 kg, 手术种类有胃肠、肝胆手术、脾切除术等。随机分为两组, Ⅰ组为异丙酚组15例, Ⅱ组芬氟合剂组15例。两组间年龄、性别、体重、手术种类、ASA分级比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后开放静脉, 监测血压(BP)、心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2), 后进行硬膜外穿刺置管, 成功后, Ⅰ组用思路高TCI泵, 以1 μg/ml初始血浆靶浓度输注异丙酚, 根据OAA/S镇静评分适当调整靶浓度, 至患者OAA/S评分稳定在3分开始手术。Ⅱ组静脉滴注芬氟合剂1.5～2 ml, 开始手术。

1.3 观察项目 两组分别在切皮时T1、开腹时T2, 牵拉内脏时T3, 关腹时T4、缝皮T5时各个时点观察记录MBP、HR和SpO2数值。两组在T2、 T3 、T4三时点比较镇痛满意度。

1.4 统计学方法 用SPSS17.0统计学软件进行处理。计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组在T1、T2、 T3 、T4 、T5五个时点的MBP、HR和SpO2, 见表1。Ⅰ组MBP、HR和SpO2在各时点差异无统计学意义(P＞0.05)；Ⅱ组MAP在T3与T1与Ⅰ组 同时点相比均有较大升高, 两者差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅱ组HR在T2、T3、T4与T1及Ⅰ组同时点相比有较大升高, 差异有统计学意义(P＜0.05)；镇痛满意度情况为：Ⅰ组1级69%, 2级31%, Ⅱ组1级40%, 2级31%, 3级29%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 各时点血流动力学及氧饱和度变化( x-±s)

3 讨论

硬膜外阻滞行上腹部手术时, 内脏牵拉反应发生率高,据统计达82.1%［1］。对于上腹部手术而言, 硬膜外阻滞是一种不完善的麻醉方式, 硬膜外阻滞对迷走神经影响很小, 常出现不同程度的牵拉反应, 靠单纯加大局部麻醉药量、提高阻滞平面并不能消除牵拉反应, 相反过量用药、平面过高还会给患者的血流动力学和呼吸带来更大的潜在危害。芬氟合剂的应用是常用的抑制牵拉反应的方法, 但效果不甚满意［3］,从表1可以看出, Ⅱ组各时点血流动力学及氧饱和度都有较大变化, 提示镇痛不完善。迷走神经未被完全抑制, 手术刺激使神经末梢乙酰胆碱大量释放, 作用于胆碱能受体出现血流动力学的显著变化和冠状动脉收缩、心肌缺血缺氧、恶心、呕吐等症状, 甚至心跳骤停, 这对于老年人合并有心血管疾病的患者具有更大危险。迷走神经兴奋引起的牵拉反应, 理论上应该引起血压、心率的下降, 表中观察中出现的Ⅱ组中两者显著性增高, 可能是强烈的疼痛导致的应激反应, 这种情况下如为加深麻醉, 匆忙大量应用辅助药物, 可能很快出现低血压和心率减慢。全身麻醉效果确切, 可控性强, 但存在插管反应、呼吸道损伤、个别苏醒延迟、麻醉费用比较高等特点。

异丙酚是一种短效静脉麻醉剂, 起效快, 作用时间短, 镇静作用强, 停药后恢复迅速, 比较适和用于抑制牵拉反应, 总有效率达94.3%［4］。靶控输注用药灵活, 可根据术中牵拉探查的强度随时调控, 避免盲目性和用药过量。从表1中可以看出, Ⅰ组在各时点血流动力学及氧饱和度比较平稳, 提示硬膜外麻醉联合异丙酚靶控输注的可行性。用TCI泵输注异丙酚,在保持患者术中OAA/S 3分的异丙酚浓度约为1.4 ng/ml左右,患者安静入睡, 呼吸循环稳定, 牵拉反应轻, 不良反应率发生低。并且在刺激强度减轻的情况下, 可进一步降低其浓度以避免心血管的抑制。两组的对比显示, 异丙酚靶控联合硬膜外的效果是有效、安全、可靠的。由于异丙酚有呼吸循环抑制作用, 靶控输注时要做好监测, 对年老体弱, 并发症较多的患者更应密切注意, 用药后要密切监护, 严格控制硬膜外阻滞平面, 以较小浓度逐渐加深, 并备好相关急救设备。

综上所述, 以硬膜外联合异丙酚靶控输注用于上腹部手术的麻醉, 简便、安全、效果确切, 是一种经济有效的麻醉方法。

［1］ 文学锦.硬膜外麻醉下腹腔内手术牵拉反应临床观察.中国医师杂志, 2004, 6(7):998-999.

［2］ 沈徐, 袁孝忠, 罗永香, 等.小剂量瑞芬太尼恒速输注预防硬膜外阻滞麻醉结肠手术牵拉反应.中国现代医生, 2012, 50(30): 104-105.

［3］ 罗育兴, 周庆辉, 曾胜宏, 等.丙泊酚预防硬膜外阻滞上腹部手术牵拉反应的疗效观察.黑龙江医学, 2006, 5(30):357-358.

2014-05-13］

262400 昌乐县人民医院麻醉科