超声观察维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化的临床价值

王 倩，李 明，裴荣光，高 建，赵秀芹(河北省滦县人民医院超声诊断科，河北 唐山 063700)

·临床研究·

超声观察维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化的临床价值

王 倩，李 明，裴荣光，高 建，赵秀芹
(河北省滦县人民医院超声诊断科，河北 唐山 063700)

心脏瓣膜疾病；超声检查，多普勒，彩色；肾透析

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.041

血液透析是将血液与透析液在透析器内用半透膜隔开，通过物质交换清除体内的代谢产物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过剩的液体，是救治急、慢性肾衰竭有效的治疗方式之一[1]。近年来慢性肾功能不全患者血管及心脏瓣膜钙化(valve calcification,VC)成为临床治疗中突出的问题。VC可导致心肌缺血或梗死、心律紊乱和充血性心力衰竭等严重后果[2]。随着透析技术的改进和促红细胞生成素等药物在临床的应用，透析患者的生活质量不断改善，但其心血管病的病死率仍是普通人群的10～30倍[3]。VC与年龄无关，青年维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者即可出现严重的血管钙化，尤其冠状动脉钙化，并在透析治疗后继续进展[4]。本研究应用超声心动图评估VC与MHD的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010—2012年来我院进行MHD的患者198例为肾病组，男性112例，女性86例，年龄24～64岁，平均(42.85±2.15)岁，肾衰竭病程19.3～98.7个月，透析龄6～72个月。肾病组透析半年后再分为瓣膜钙化亚组71例和无钙化亚组127例。对照组为既往无心脏肾脏疾患、行超声心动图检查的其他患者200例，男性137例，女性63例，年龄24～64岁，平均(42.80±1.80)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 超声心动图诊断瓣膜钙化的标准：瓣膜或瓣环厚度≥2mm，回声明显增强，呈点状或斑状强回声后方伴声影，瓣叶僵硬，活动度减低[5]。≥2个强回声认为多发钙化。

1.3 方法：应用PHILIPS IU22彩色多普勒血流显像仪，探头频率2.5～3.5MHz，由专人进行操作。患者取平卧或左侧卧位，充分暴露左前胸，主要切面有左心室长轴切面、二尖瓣短轴切面、大动脉短轴切面及四腔心切面。在上述切面仔细观察各瓣叶的发育情况，是否存在瓣叶裂、瓣叶缩短、瓣叶冗长等，是否有赘生物以及瓣膜的活动是否僵硬、瓣叶的闭启情况，发现钙化灶时在最清晰显示病变部位时停帧，测量钙化的大小，记录附着的位置，同时仔细检查瓣膜附属装置(瓣环、乳头肌、腱索)和心内膜的回声，并存储于图像工作站。

1.4 观察指标：观察透析前和随访半年肾病组和对照组VC单发和多发情况，比较瓣膜钙化亚组和无钙化亚组的性别、年龄和透析龄。

1.5 统计学方法：应用SPSS16.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组透析前和随访半年VC率比较：2组透析前VC单发和VC多发比率差异均无统计学意义，其超声表现相近，均为较小的点状强回声，瓣叶活动不受限且很少出现瓣口的反流(图1)。随访半年71例VC的患者中64例有二尖瓣腱索、乳头肌上散在的小强回声光点，心内膜面也可见点状强回声，27例患者彩色多普勒显示二尖瓣区血流频谱A峰高于E峰。14例>50岁的患者超声心动图表现为老年心脏退行性改变。同一患者超声图中二尖瓣腱索及乳头肌上出现散在的点状强回声，可出现瓣口的反流，心内膜面回声也有所增强(图2)，对照组出现VC患者中34例年龄>60岁。随访半年后肾病组VC单发和VC多发阳性率均高于对照组(P<0.01)，也高于肾病组透析前(P<0.01)。见表1。

表1 2组透析前和随访半年VC率比较 (例数，%)

*P<0.01与透析前比较(χ2检验)

2.2 2个亚组性别、年龄、病程和透析龄比较：瓣膜钙化与无钙化2个亚组性别差异无统计学意义(P>0.05)；瓣膜钙化组年龄、病程和透析龄均大于无钙化组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别例数性别(例数)男女年龄(岁)病程(月)透析龄(月)瓣膜钙化71363553．6±25．460．3±38．451．9±20．1无钙化 127636431．7±16．337．8±17．831．5±27．5χ2/t0．0227．3785．6195．483P0．8820．0000．0000．000

图1 肾衰竭患者透析前心瓣膜超声瓣叶活动不受限，无反流

图2 同一肾衰竭患者透析后心瓣膜超声二尖瓣出现钙化，瓣叶有反流

3 讨 论

骨、牙齿之外的非骨性组织发生钙化，伴有或不伴有组织的坏死或损伤，均称为异位钙化。心血管系统的异位钙化包括血管钙化和VC[6]。近年来血液透析技术有了很大的进展，但心血管疾病仍是终末期肾衰竭患者主要的死亡原因之一，尿毒症患者心脏结构钙化发生率的增加与此类患者心血管病病死率增加相关。有研究[7]显示，MHD患者心脏超声心动图检查VC阳性率高达23%～60%，VC在MHD患者中十分常见，主动脉瓣好发，其次为二尖瓣。本研究中肾病组透析前VC率与对照组差异无统计学意义，随访半年发现肾病组VC单发和VC多发均高于对照组。说明MHD患者VC的发生率与血液透析有关。多种疾病可以引起心脏瓣膜的钙化改变，最主要的有老年退行性瓣膜病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等，应加以鉴别。①MHD超声心动图表现无明显特异性，与老年退行性变较相似且有一定交叉性，但仔细观察仍可发现其不同点，表现为位于瓣环或交界处略隆起的小强回声光点，或于瓣叶上的点状强回声，病变小但多发，偶可>1mm。瓣叶活动多不受影响，偶可见少量反流信号，本研究27例患者彩色多普勒显示二尖瓣区血流频谱A峰高于E峰，为左心舒张功能减低的表现。71例VC患者中64例有二尖瓣腱索、乳头肌上散在的小强回声光点，心内膜面也可见点状强回声，可能为MHD患者继发甲状旁腺功能亢进、钙质沉积所至；14例>50岁的患者超声心动图表现同老年退行性变。②VC也是老年心脏退行性改变的特征性表现，在老年期疾病中日益占有重要地位，但其确切病因尚未阐明[8]。老年退行性心瓣膜病随年龄增长其发病率递增。常累及主动脉瓣、瓣环及瓣叶基底部形成钙盐沉积，以后可累及瓣叶或瓣尖，导致瓣叶增粗增强，呈条索状、团块状强回声且活动明显受限，常同时合并主动脉瓣关闭不全及相应房室的增大[9]，乳头肌或腱索可出现局限性增厚，回声增强[10]。也可出现左心舒张功能减低的表现。本研究对照组34例VC年龄均≥60岁，据其超声表现考虑为老年退行性变。③风湿性心脏病，其主要的超声表现以二尖瓣好发，瓣叶体部粘连、增厚、纤维化、变硬，腱索及乳头肌增粗变短，相互融合。钙化部位常见于二尖瓣环及后瓣基底部，可呈斑状、团块或大块状强回声，多位于二尖瓣环后缘[11]。④感染性心内膜炎，受累瓣膜常见为主动脉瓣，其次为二尖瓣。其赘生物特征性的表现为如同心肌一样的回声及反射、位于瓣膜的上游侧、片叶状或无定形、运动特征为紊乱性和环行运动[11]。随瓣叶活动而活动，常导致瓣叶穿孔或腱索断裂，出现瓣叶重度关闭不全[12]。

总之，超声检查无创、方便，可及时、反复动态观察分析，还可到病房进行床旁检查，随时观察病变瓣膜的受累程度、心腔大小形态的变化，及时评价心脏及瓣膜功能，为临床治疗提供直观依据，提高终末期肾衰竭患者生存质量。

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(本文编辑：许卓文)

2013-11-05；

2014-01-06

王倩(1971-)，女，天津人，河北省滦县人民医院主治医师，医学学士，从事医学超声诊断研究。

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1007-3205(2014)09-1102-03