单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病的临床疗效

聂志红，孔凡磊，赵素香，侯英诺，付秀信，纪江锋(河北省邢台市人民医院脊柱骨科，河北 邢台 054031)

·论著·

单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病的临床疗效

聂志红，孔凡磊，赵素香，侯英诺，付秀信，纪江锋
(河北省邢台市人民医院脊柱骨科，河北 邢台 054031)

目的观察单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病的临床疗效。方法对45例退变性腰椎间盘突出、椎管狭窄、下腰椎失稳患者采用单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留手术治疗，采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分对手术疗效进行评估。通过影像学评价椎板关节突螺钉位置，并观察术后和末次随访时内固定位置、融合情况以及病变节段椎间隙高度情况。结果本组患者术后症状明显缓解，JOA评分较术前有显著改善，影像评价椎板关节突螺钉位置良好，未发现内固定松动和断裂，椎间融合率100%。结论单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病手术创伤小，术后融合率高，有效预防了手术后神经粘连，疗效肯定。

椎间盘退行性变；椎弓根螺钉；黄韧带

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.008

腰椎后路髓核摘除植骨融合内固定术是治疗腰椎退行性疾病的常用方法，已在临床广泛应用，疗效肯定[1]，但临床较多采用双侧椎弓根螺钉固定，其同时也具有创伤大、出血多等不足。我院采用单侧椎弓根螺钉对侧经椎板关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病，手术创伤小，术后融合率高，且有效避免了神经的粘连，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年6月—2013年5月我院收治腰椎退变性疾病患者45例，男性20例，女性25例，年龄32～68岁，平均(52.6±11.3)岁，病程2周～15年，平均(34.6±2.8)个月，均有腰痛病史，伴一侧下肢放射痛，无明显骨质疏松，无明显腰椎畸形，椎板发育良好。其中腰椎间盘退变性突出10例，巨大型腰椎间盘突出7例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄20例，腰椎退行性滑脱(Ⅰ度)8例。均为单节段病变，病变部位为L3～45例，L4～529例，L5～S111例。除7例腰椎间盘巨大型突出患者，其余病例均经正规非手术治疗半年以上，效果不佳，无法正常工作生活。手术方式均采用单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定椎间融合、黄韧带保留、神经根减压，需减压一侧行椎弓根螺钉固定，对侧行椎板关节突螺钉固定。本组对象中不包括术中发现黄韧带与硬膜粘连无法保留黄韧带者。

1.2 手术方法：患者全身麻醉，俯卧位。术前C形臂透视机定位病变节段，以病变节段为中心做正中切口6～8cm，剥离病变侧的椎旁肌显露病变间隙上下椎板和关节突，在病变上下椎弓根常规置入椎弓根钉。根据腰椎CT片及腰椎X线正、侧位片测量拟固定节段椎板关节突钉道长度、椎板厚度等参数作为术中操作参考。于棘突和椎板交界处距椎板下缘0.5～0.6cm处作为穿刺点，依照本侧的椎板外斜角、椎板下倾角确定穿刺角度，经椎板向对侧小关节钻一通道，钻到小关节面为止，不穿透上关节突。用骨刀切除下关节突，保留黄韧带，用骨刀切除上关节突的内侧部分和下一椎板的上缘，扩大神经根管，剥离出黄韧带，用丝线穿过后下缘向上牵开。分离向内牵开神经根和硬膜囊，去除椎间盘清理终板，椎间隙内填入碎骨快，将填充自体碎骨块的椎间融合器打入相应椎间隙内。安放椎弓根螺钉的连接棒，加压后拧紧。用电钻沿已经做好的椎板通道将对侧的上关节突钻透，依据CT测量的椎板厚度和椎板关节突螺钉的长度，攻丝后拧入螺钉。修整黄韧带，去除增生肥厚的部分，将黄韧带放回原处。冲洗后放置引流管1根，逐层缝合切口。

1.3 术后处理：术后常规应用小剂量激素、脱水、保护胃黏膜等药物治疗，麻醉苏醒后开始主动进行双下肢踝关节背伸运动及被动进行双下肢直腿抬高运动。术后24～72h观察引流量，24h引流量<50mL后拔除切口引流管。术后3～5d佩带腰围或支具下床活动，3周后进行腰背肌、腹肌锻炼。术后1、3、6、12个月随访，常规拍摄X线片，术后6、12个月进行CT扫描复查。

1.4 影像学评价：腰椎X线片和CT重建可以测量手术节段术前及术后随访时椎间隙高度的变化，观察植骨融合情况，椎间融合器有无移位，椎弓根钉棒及椎板关节突螺钉有无松动，观察神经根局部粘连程度。融合率为融合例数的百分比。

1.5 疗效评估：采用日本骨科协会(JapaneseOrthopedicAssociation，JOA)下腰痛评分系统(29分法)，对患者症状、体征、日常活动及膀胱功能进行评价。改善率=(末次JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。

1.6 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，手术前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果及手术前后JOA评分比较：本组患者术前X线片可见椎间隙改变，CT及MRI可见一侧椎间盘突出，所有患者均顺利完成手术，手术时间60～110min，平均75min；术中出血量为120～500mL，平均225mL，术后切口引流液量60～230mL，平均116mL。术后均未发生切口感染、脑脊液漏、马尾神经或神经根损伤等并发症，术后复查椎间隙高度较术前恢复，内固定位置良好，椎板关节突螺钉穿过上下关节突。

2.2 手术前后椎间隙高度和JOA评分比较：术后45例患者均获得随访，术后植骨融合率100%。手术减压区域黄韧带回植后位置良好，神经根与周围肌肉组织分隔良好，神经根周围瘢痕粘连轻微。椎弓根螺钉与椎板关节突螺钉无松动、移位、断裂。术后患者的椎间隙高度较术前有明显提高，JOA评分术后也较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

TimeIntervertebraldischeight(mm)JOAscore(scores)Beforeopration7．68±0．5811．8±2．3Afteropration8．11±0．6725．8±2．7t4．2543．442P<0．01<0．01

JOA：Japanese Orthopedic Association

3 讨 论

双侧椎弓根螺钉固定加椎间融合器植骨减压植骨椎间融合是治疗腰椎退变性疾病的常用手术方法，固定节段短、固定强度大、脊柱稳定性好、融合率高，但需要剥离两侧的椎旁肌，对于病变在单侧的患者，对侧的肌肉剥离增加了损伤。有学者[2-3]采用单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合的方式治疗腰椎退变性疾病，获得了良好的临床疗效。但生物力学试验发现单侧椎弓根螺钉固定病变节段存在较大的旋转活动度，不能很好地控制侧屈，从而增加了椎弓根螺钉系统的应力，增加了内固定失效的发生率。

椎板关节突螺钉是另外一种腰椎内固定方法，生物力学试验及临床应用发现其手术创伤小，能有效抵抗腰椎旋转和侧曲活动。但与双侧椎弓根钉固定相比，椎板关节突螺钉固定强度较弱，术后随访发现存在椎间隙高度丢失等不足。近年来，许多学者[4-6]将单侧椎弓根钉固定与对侧椎板关节突螺钉固定联合应用，取得了良好的临床效果，且与常规的双侧双侧椎弓根螺钉固定相比，具有手术时间短、创伤小、出血少等优点。肌肉的剥离范围是影响腰背肌恢复的重要因素，单侧减压椎弓根钉固定、对侧椎板关节突螺钉固定融合可以避免对侧肌肉的剥离，降低手术创伤，患者术后恢复快、疼痛轻，降低了腰椎术后失败综合征出现的风险。内固定的应用主要用于维持患者术后腰椎即刻稳定性，长期的稳定性维持主要依靠植骨融合。植骨的方法多种多样，主要有后外侧融合、椎间融合、后外侧融合+椎间融合等[7]。椎间融合目前已在临床广泛应用。本研究中采取椎间植骨的方法，术后融合率高，也证实了这种融合方式疗效确切。而且该手术方法保留了棘突和棘间韧带，维持了腰椎后部的张力带结构，患者术后康复时间短[8-9]。

我们体会椎板关节突螺钉置入时进针点位于棘突基底横线上中1/3处，距椎板下缘大约5mm处，此处椎板较厚，不易将椎板撑破。由于椎板两侧对称，可以参照手术侧的椎板外斜角，其镜像角度为穿刺的方向，穿过棘突根部、对侧椎板下部到达下关节突的关节面，在建立此钉道后进行减压、椎间植骨和融合器置入，安装连接棒加压锁紧固定。用钻头经过已经建好的通道钻透下一椎体的上关节突，攻丝后拧入直径5.5mm的螺钉。如果一开始直接钻透上关节突，置入椎间融合器后上下关节突的钉道位置发生变化，会造成拧钉时困难。关节突部位的骨质较硬，应用电钻钻透，直接用锤击开路锥的方法建立钉道会造成上关节突的骨折。另外，保留黄韧带对上位神经根附近的静脉丛止血操作会有一定影响，但并非无法完成，需要术者有熟练的操作技巧。

改良的经椎间孔椎间融合术减压范围较传统的手术方式扩大，向内去除部分椎板到棘突根部，可以较好地扩大椎管，但黄韧带去除后增加神经根和硬膜囊的粘连，导致神经根受到肌肉瘢痕组织的压迫或牵拉，使神经纤维的轴浆运输、动脉供应、静脉回流受到影响，神经后根的神经节对机械刺激敏感，产生一系列的神经症状，影响手术疗效，是手术后失败综合征的重要原因之一。黄韧带分为深浅两层，是将椎管内外隔开的天然屏障，如果黄韧带增生肥厚，将其薄化后置回原处，覆盖神经根和硬膜囊，能有效保留椎管密闭结构，减少局部血肿形成,阻隔其与肌肉组织的直接接触，防止瘢痕组织对神经的压迫或者牵拉，减少腰椎术后失败综合征的发生，提高手术疗效[10]。

本研究结果表明，单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病手术创伤小，术后融合率高，可有效预防手术后神经粘连，疗效肯定。

[1] 黄隆,何立江.腰椎后路髓核摘除、植骨融合内固定术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的有效性[J].河北医科大学学报,2011,32(7):831-833.

[2] 俞武良,陆建猛,韦勇力,等.单侧椎弓根螺钉固定结合椎间融合治疗腰椎退行性疾病的疗效观察[J].浙江医学,2014,36(1):39-41.

[3] XIE Y,MA H,LI H,et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J].Orthopedics,2012,35(10):e1517-1523.

[4] 薛剑,靳安民,孙小平,等.单侧腰椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定与双侧固定的比较[J].中国组织工程研究,2013,17(9):1571-1578.

[5] 毛克亚,王岩,肖嵩华,等.单侧微创经椎间孔腰椎体间融合术采用椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定可行性研究[J].中华外科杂志,2011,49(12):1067-1070.

[6] 王辉,谭家昌,杨有猛,等.单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定微创治疗腰椎退行性疾病[J].颈腰痛杂志,2013,34(4):282-286.

[7] 赵晔,徐娟,李书奎,等.2种植骨方式联合应用治疗多节段老年性腰椎不稳症[J].河北医科大学学报,2013,34(12):1558-1560.

[8] 代凤雷,刘艺,李钦亮,等.微创单侧经皮PLIF术治疗腰椎退变的近期疗效[J].江苏医药,2012,38(11):1293-1295.

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[10] PARK YK,KIM JH,CHUNG HS.Outcome analysis of patient after ligament-sparing microdiscectomy for lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus，2002,13(2):E4.

(本文编辑：许卓文)

CLINICALEFFECTOFUNILATERALLUMBARPEDICLESCREWANDTRANSLAMINAFACETSCREWFIXATIONWITHLIGAMENTUMFLAVUMPRESERVATIONINLUMBARDEGENERATIONDISEASES

NIEZhihong,KONGFanlei,ZHAOSuxiang,HOUYingnuo,FUXiuxin,JIJiangfeng
(DepartmentofOrthopeadicSurgery,XingtaiPeople′sHospital,HebeiProvince,Xingtai054031,China)

ObjectiveToexploretheclinicaleffectofunilaterallumbarpediclescrewandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservationintreatmentoflumbardegenerationdisease.MethodsForty-fivepatientswhosufferedfromlumbardegenerationdiseasesweretratedwithunilaterallumbarpediclescrewcombinedandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservation.JapaneseOrthopedicAssociation(JOA)scorewasadoptedtoevaluatepostoperativeeffect.Translaminafacetscrewpositionwasexaminedwithradiographicimaging,andloosenessandshiftofinternalfixationaftersurgerywerealsoevaluated.Theintervertebralspaceheightofpreoperativeandpostoperativecheckwascompared.ResultsThegroupofpatientsimprovedobviouslyinpostoperativeneurologicalfunctionwithhigherJOAscores.Thepositionoftranslaminafacetscrewwasgood.Therewerenoloosenessandshift,theintervertebralfusionratewas100%.ConclusionTheunilaterallumbarpediclescrewandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservationhasadvantagesofminimallinvasion,highfusionrate.Thissurgerymethodefficientlypreventsneuraladhesion,andshowsgoodeffects.

intervertebraldiscdegeneration；pediclescrews；ligamentumflavum

2014-04-02；

2014-05-05

河北省科学技术研究与发展计划项目(12277772)

聂志红(1971-)，男，河北任县人，河北省邢台市人民医院副主任医师，医学博士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

R681.3；R687.3

A

1007-3205(2014)09-1015-03