不同压力控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征患者吸痰后肺复张的影响

崔勇 崔吉文 黄霞

[摘要] 目的 探讨不同压力控制性肺膨胀（SI）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者吸痰后肺复张的影响。 方法 选取重庆三峡医院急救ICU科2012年9月～2014年1月的ARDS患者40例，随机分为P0、P1、P2、P3、P4组，每组各8例，分别采用0、30、35、40、45 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）压力进行肺复张。记录患者吸痰后SI肺复张的呼吸力学指标及血流动力学指标。 结果 ①P1、P2、P3、P4组肺复张后肺容积、肺动态顺应性（Cd）值明显高于P0组，差异有统计学意义（P < 0.05）；P1、P2、P3、P4组肺复张后肺复张后气道峰压（PIP）、气道平均压（Pm）、气道平台压（Pplat）明显低于P0组，差异有统计学意义（P < 0.05）；P1～P4组间差异无统计学意义（P > 0.05）。②P1、P2、P3、P4组实施SI后其平均动脉血压（MAP）、平均肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）与P0比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。P3、P4组心率（HR）分别与P1、P2、P3组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 30、35 cm H2O为实施SI治疗ARDS患者的适合压力。

[关键词] 控制性肺膨胀；急性呼吸窘迫综合征；吸痰；肺复张

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（c）-0031-04

控制性肺膨胀（sustained inflation，SI）是一种肺泡复张手法，近年来研究较多，对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有良好的疗效[1]。机械通气时给予患者足够的气道压力并持续一段时间，能够在一定程度上使塌陷的肺泡充分开放，增加肺泡的稳定性，改善氧合，降低肺损伤。SI作为一种肺复张策略，可增加肺容积及功能残气量[2]。本文旨在探讨SI不同压力水平对ARDS患者吸痰后呼吸力学指标及血流动力学指标的影响，从而对ARDS的治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆三峡医院急救ICU科2012年9月～2014年1月的ARDS患者40例。纳入标准：根据2006年中华医学会重症医学分会制定的ARDS诊断标准[3]：治疗前呈进行性低氧血症，一般氧疗难以纠正，动脉血氧分压（PaO2）<50 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指数[PaO2/吸入氧浓度（FiO2）]<200 mm Hg；在一般氧疗条件下，低氧血症有一定程度改善，患者呼吸做功明显增加，但引起ARDS的原发病因尚未去除，符合有创机械通气的适应证[4-5]。排除标准：血液动力学及呼吸系统指标在发病6 h后仍不稳定的患者（包括血气胸、连枷胸等胸壁疾病）。40例ARDS患者的急性生理慢性健康评分（APACHEⅡ）为（23.2±3.6）分，其中男26例，女14例，年龄21～90岁，平均（62.78±23.65）岁。疾病诊断；多发伤9例，脓毒症4例，有机磷农药中毒3例，肺部感染14例，胰腺炎5例，感染性休克3例，胃肠道术后2例。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将40例患者按随机数字表法分为P0、P1、P2、P3、P4组，每组各8例，分别采用0、30、35、40、45 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）压力进行肺复张。各组性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2.2 基础通气 观察对象均采取气管插管或气管切开接呼吸机机械通气，通气模式为辅助/控制通气（A/C通气）、同步间歇指令通气（SIMV）、自主呼吸模式（SPONT），采取针对ARDS的肺保护通气策略，通气时间均>24 h，持续心电、血压及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。给予咪达唑仑使患者充分镇静。所有患者均使用Evita 4呼吸机（Drager公司），容量控制通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率20次/min，呼气末正压（PEEP）10 cm H2O，吸气时间25%，吸气暂停时间5%，FiO2 45%。

1.2.3 吸痰方法 当出现肺部听诊可闻及痰鸣音、气道峰压（PIP）报警、SPO2下降>3%的时候进行吸痰，将吸痰管在气管插管内30 cm深度时开始负压吸痰，吸引15 s，停止吸痰，测量肺容积。

1.2.4 控制性肺膨胀方法 肺复张采取的措施为将容量控制通气改为压力控制通气，持续气道正压增加至30～45 cm H2O，持续30 s，肺复张后给予基础通气。任何原因所致的患者与呼吸机脱离，病情达到基线水平后都要重新进行肺复张。当出现以下情况时需中止肺复张：①SPO2<85%；②平均动脉压（MAP）<60 mm Hg或下降>20 mm Hg；③出现新的心律失常；④心率（HR）<60次/min或>150次/min；⑤出现气胸等严重的并发症。

1.3 检测指标

记录吸痰前、后以及进行肺复张策略后的肺复张效果。即呼吸力学指标：肺容积、PIP、气道平均压（Pm）、气道平台压（Pplat）、肺动态顺应性（Cd），肺复张容积=V20（PEEP）+△FRC-V20（ZEEP）[6]。血流动力学指标：MAP、HR、平均肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）。

1.4 实验方法

各组别患者根据临床需要对患者进行吸痰，吸痰后SI复张压力的选择按照分组要求，在肺复张前后分别监测呼吸力学指标及血流动力学指标，从呼吸机面板上直接读取Cd的变化，肺复张完毕继续给予患者基础通气。根据临床需要（或至少间隔30 min以上）进行第2次吸痰，按照组别以不同压力实施SI，取3次平均值。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同压力控制性肺膨胀后呼吸力学指标变化情况

P1、P2、P3、P4组肺复张后肺容积、Cd值明显高于P0组，差异有统计学意义（P < 0.05）；P1、P2、P3、P4组肺复张后PIP、Pm、Pplat明显低于P0组，差异有统计学意义（P < 0.05）；P1～P4组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 各组不同压力控制性肺膨胀后血流动力学指标变化情况

P1、P2、P3、P4组实施SI后其MAP、PAP、CVP与P0组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。P3、P4组HR分别与P1、P2、P3组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

ARDS是指除心脏因素外各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性加重的呼吸衰竭，其临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症[7-8]，其病理生理改变为肺内分流增加、肺顺应性降低及通气、血流比例失调。ARDS早期由于肺泡表面活性物质丧失，肺泡、肺间质水肿，从而使肺泡塌陷，肺容积减少及肺顺应性降低[9]。关于ARDS患者吸痰后是否需要进行肺复张国内外研究甚少。研究证实，吸痰能够引起肺容积减少，致使肺泡萎陷[10-11]。肺容积明显减少是ARDS患者的主要病理生理特点之一，因此每次吸痰使肺泡塌陷，而肺组织将遭受一次缺氧打击，临床上反复吸痰必将加重这一损害。邓朝霞等[12]研究表明，实施SI后，肺容积显著增加，气道压力降低，肺静态顺应性显著提高，氧合明显改善。陈永铭等[10]动物实验结果提示，吸痰加重ALI绵羊的肺泡塌陷。吸痰能导致支气管痉挛，肺泡通气不足而加重肺泡塌陷。同时，吸痰时负压抽吸导致肺泡塌陷，加重肺泡塌陷；Lu等[13]和Brochard等[14]研究使用CT法也证实吸痰后肺容积明显减少。因此，为保证ARDS患者吸痰后氧合，使萎陷的肺泡开放，提出了肺复张策略。

SI是一种肺复张方法，机械通气时给予足够的气道压力并持续一段时间，使萎陷的肺泡充分复张，增加肺泡的稳定性，增加机体氧合[15]，增加肺容积及功能残气量[16-17]。SI是需要一定的压力的，肺复张的关键在于合理选用SI的压力。选择一个既能显著改善氧合，增加肺容积，提高肺顺应性，又不加重肺损伤，而且对血流动力学影响甚小[18]的理想复张压力是十分必要的。目前有文献报道，实施SI的压力25～60 cm H2O[19]。同时Lapinsky等[20]研究表明，压力30～45 cm H2O的SI持续20 s，能较好改善患者氧合及血氧饱和度，无气压伤及其他不良反应。

本研究发现ARDS患者吸痰后使用SI的压力在30～45 cm H2O较P0组能显著增加肺容积、改善Cd，同时PIP、Pm、Pplat均显著低于P0组，因此应用SI有利于避免机械通气造成的肺损伤，对ARDS具有肺保护作用。SI时选择30～45 cm H2O的压力，对减轻ARDS的肺损伤是安全可靠的。随着压力水平的进一步增加，P1～P4组间差异无统计学意义，说明进一步增加SI的压力对改善ARDS患者吸痰后的呼吸力学指标无益。同时本研究发现ARDS患者吸痰后SI的压力在30～45 cm H2O之间与P0组比较，其MAP、PAP、CVP无显著差异，而HR则变化较大，压力水平为40、45 cm H2O时，心率变化的差异有统计学意义，提示SI压力水平为30、35 cm H2O时对血流动力学无显著影响。当然增加SI压力时HR增快的原因也可能是由于肺容积升高或者应用PEEP导致胸腔压力增高、血液回流减少的缘故[21-25]。

因此，结合呼吸力学及血流动力学指标综合考虑，30～35 cm H2O是实施SI的最佳压力。实施SI时采用较高的压力可能会导致肺泡过度膨胀，加重肺损伤，增加心率，同时增加恶性心律失常等不良事件的可能性。合理应用SI不仅不会产生气压伤，而且还有利于减轻肺损伤。

[参考文献]

[1] 郑刚.不同肺复张方法对急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].四川医学，2013， 33（3）：358-360.

[2] Rimensberger PC，Cox PN，Frndova H，et al. The open lung during small tidal volume ventilation：concepts of recruitment and “optimal” positive end expiratory pressure [J]. Crit Care Med，1999，27（9）：1946-1952.

[3] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2006，18（12）：706-710.

[4] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2011：497-499.

[5] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[6] Ranieri VM，Eisea NT，Carbeil C，et al. Effects of positive endexpiratory pressure on alveoar recruitment and gas exchange in patients with acute respiratory distress syndrome [J]. Am Rev Respir Dis，1991，144（3）：544-551.

[7] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版，北京，人民卫生出版社，2005：143-145.

[8] Singh P，Ramasethu R，Sharma A. Prone ventilation and critical care management of severe ARDS and multiorgan failure in a young patient [J]. Med J Armed Forces India，2014，70（1）：85-88.

[9] Jonathan D，Andrew T，David M，et al. Changes in lung cornposition and regional perfusion and tissue distribution in patients With ARDS [J]. Respirology，2011，15（8）：1265-1272.

[10] 陈永铭，邱海波，杨毅.控制性肺膨胀对急性肺损伤绵羊吸痰后肺复张容积的影响[J].中华急诊医学杂志，2004， 13（5）：302-305

[11] Beuret P，Philippon B，Fabre X，et al. Effect of tracheal suctioning on aspiration past the tracheal tube cuff in mechanically ventilated patients [J]. Ann Intensive Care，2012，2（1）：45-48.

[12] 邓朝霞，文亮，刘明华.控制性肺膨胀对急性肺损伤患者肺气体交换及氧代谢的影响[J].中国急救医学，2003， 23（1）：18-20.

[13] Lu Q，Andre C，Phlippe C，et al. A computed tomographic scan assessment of endotracheal suctioning-induced bronchoconstriction in ventilated sheep [J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，162（5）：1898-1904.

[14] Brochard L，Mion G，Isabery D，et al. Constant-flow insuffiation prevents arterial oxygen desaturation during endotracheal suctioning [J]. Am Rev Respir Dis，1991，144（2）：395-400.

[15] 许红阳，邱海波，杨毅，等.控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征绵羊肺复张的影响[J].中华麻醉学杂志，2004， 24（8）：600-603.

[16] Rimensberger PC，Cox PN，Frndova H，et al. The open lung during small tidal volume ventilation：concepts of recruitment and "optimal" positive end expiratory pressure [J]. Crit Care Med，1999，27（9）：1946-1952.

[17] Klingenberg C，Sobotka KS，Ong T，et al. Effect of sustained inflation duration；resuscitation of near-term asphyxiated lambs [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（3）：222-227.

[18] Arnal JM，Paquet J，Wysocki M，et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients [J]. Intensive Care Med，2011，37（10）：1588-1594.

[19] Cakar N，der Kloot TV，Youngblood M，et al. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model [J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6）：1949-1956.

[20] Lapinsky SE，Aubin M，Mehta S，et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure [J]. Intensive Care Med，1999，25（11）：1297-1301.

[21] 李景艳，邓亚军，霍艳华，等.肺复张策略成功救治极低体重儿呼吸窘迫综合征一例[J].中国医药，2012，7（9）：1068.

[22] 张奕威，戴何兴，陆东健，等.靶器官保护策略对急性肺损伤的防护作用[J].中国医药，2013，8（2）：162-164.

[23] 戴景存.肺保护性机械通气联合早期压力控制性肺复张对肺外源性急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].疑难病杂志，2011，10（10）：741-743.

[24] 戴景存.连续性血液净化对肺外源性急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].中国医药，2012，7（9）：1074-1076.

[25] 韩扣兰，邱海波，谭焰，等.控制性肺膨胀治疗急性呼吸窘迫综合征后最佳PEEP选择[J].山东医药，2009，49（44）：34-36.

（收稿日期：2014-04-05 本文编辑：李继翔）