呼气末正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的效果

叶连敏+李敏+潘景业

[摘要] 目的 探讨呼气末正压通气（PEEP）对急性呼吸窘迫综合征的疗效。 方法 选取本院2009年3月～2011年12月重症医学科收治的50例急性呼吸窘迫综合征患者，经常规治疗无效后，加用PEEP（5～8 mm Hg）机械通气治疗，对比治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），以及血气指标如氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）等指标的变化。 结果 50例患者经PEEP机械通气治疗后，其中40例在1 d内，呼吸困难改善，发绀明显好转，肺部湿啰音基本消失，仅肺底残留少许固定湿啰音，HR减慢（P<0.05）、RR减慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明显升高（P<0.05），低氧血症均有不同程度的改善。血气指标显示PaO2上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但PaCO2在PEEP治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。10例因严重脓毒性休克，循环衰竭，治疗无效而死亡。PEEP机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征，总有效率为80%。 结论 PEEP是治疗急性呼吸窘迫综合征快速且有效的方法，可作为重要的治疗手段。

[关键词] 呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征；柏林定义；临床诊断

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（a）-0047-03

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）可以导致肺重量增加[1]，参与通气的肺组织减少，肺血管通透性升高，从本质上讲，它是一种急性弥漫性肺部炎性反应，临床特征如下[2-3]：①两肺顺应性降低；②顽固性的低氧血症；③双肺透光度降低；④肺内分流；⑤生理无效腔增加。ARDS的病理学特征为弥漫性肺泡损伤，即肺水肿，肺部炎性反应，透明膜的形成以及肺出血。呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）近年来主要用于ARDS的治疗，效果较肯定，本文探讨PEEP治疗ARDS的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月～2011年12月本院重症医学科收治的50例ARDS患者，其中男性41例，女性9例；年龄最大87岁，最小17岁，平均59.59岁，脓毒血症24例，肺部感染13例，肺部感染合并脓毒性休克4例，多发伤5例，重症胰腺炎4例。所有病例均符合ARDS柏林定义的临床诊断[4-5]：①发病时机是在已知诱因后的1周内发病；②胸部影像学提示两肺透光度减低，且必须排除肺叶不张、胸腔积液或结节；③肺水肿的来源，必须要排除液体负荷过多或者心功能衰竭导致的呼吸衰竭，倘若无危险因素，则需借助心脏超声检查来客观评估，以排除静水压升高的肺水肿；④低氧血症，轻度：PEEP/持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）≥5 cm H2O，200 mm Hg<氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg；中度：PEEP/CPAP≥5 cm H2O，100 mm Hg

1.2 研究方法

常规吸氧、补液、抗感染、镇静等药物治疗，无效后加用PEEP治疗。呼吸机使用方法：50例患者均采用PB 840呼吸机，其中46例患者为气管插管，4例患者气管切开，均加用PEEP 5～8 cm H2O，氧浓度由高浓度60%～100%开始，症状好转后改30%～45%，持续使用至症状进一步好转或完全正常。

1.3 临床观察指标

对所有患者治疗前后进行持续监测并记录心率（HR）、呼吸频率（RR）、肺部啰音、PaO2/FiO2、血氧饱和度（SaO2）、动脉血气变化。

1.4 病情好转标准

①呼吸困难明显缓解或改善；②发绀较前好转，肺部听诊湿啰音明显减少或消失；③SaO2、动脉血气化验示低氧血症较前明显好转或正常。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，其中40例患者在1 d内，呼吸困难改善，紫绀明显好转，肺部湿啰音基本消失，仅肺底残留少许固定湿啰音，HR减慢（P<0.05）、RR减慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明显升高（P<0.05），低氧血症都有不同程度的改善。此外，血气指标显示氧分压（PaO2）上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但二氧化碳分压（PaCO2）在PEEP治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。10例因严重脓毒性休克，循环衰竭，治疗无效而死亡。PEEP机械通气治疗ARDS，总有效率为80%。治疗前后临床指标和血气分析各参数比较见表1。

表1 PEEP治疗前后各临床指标及血气分析参数的比较（x±s）

3 讨论

ARDS是重症医学领域内严重威胁患者生命的常见病之一，从1967年开始，ARDS各种各样的定义纷纷被提出并应用于临床，直到1994年，欧美共识会议（AECC）使得该定义正式化[6]，也从那时开始，对AECC定义的可靠性和有效性的质疑纷至沓来。因此，来自美国胸科学会（ATS）和欧洲危重病医学会（ESICM）的委员们，经过了将近一年半的讨论，终于在2012年发表了ARDS的柏林定义。柏林定义的提出，极大完善了AECC的定义，对AECC诊断标准存在的问题提供了解决方案[7]。

作为治疗ARDS的基本治疗手段，机械通气的主要目的是有效改善患者的通气情况与氧合，能够通过外部手段来维持组织供氧，进而维持患者机体的基本生理功能，其可以帮助患者减少呼吸肌做功进而解决患者因呼吸窘迫、顽固性低氧血症所导致的死亡。机械通气包括有创和无创通气，从单纯通气类型来看，无创通气虽然能在一定程度上避免ARDS患者气管插管和气管切开引起的并发症，但是无创通气失败后。再建立有创通气治疗不利于患者预后。所以在ARDS患者发病早期建立人工气道应用有创通气并加用呼气末正压，更有利于呼吸症状的改善和呼吸道的管理。在ARDS的治疗中，PEEP的主要机制[8]：①可增加功能残气量；②可减少肺泡内毛细血管液体的渗出，改善肺水肿；③防止肺泡塌陷，改善动脉血氧分压；④改善通气血流比，减少肺内分流，进而改善低氧血症。然而PEEP会对循环系统产生副作用，已越来越引起临床医师的高度重视。有研究指出，PEEP数值大小的不同，会产生不同的作用。若数值小，则不能使肺泡完全张开，缺氧会得不到改善；而数值大，会引起肺泡过度膨胀，使肺内压力增高，静脉回流严重受阻，心排血量下降而导致低氧血症，所以必修选择最佳的PEEP，使得不仅不影响肺循环，而且还降低肺循环阻力[9-10]。有学者指出，PEEP≤8 cm H2O不仅不影响血流动力学，还能促进氧气的供给[11]。PEEP为5 cm H2O时，心排指数和心室充盈增加[12]。所以本院50例患者均选择低值PEEP 5～8 cm H2O及高浓度氧疗，临床症状明显改善，血氧饱和度上升，PaO2/FiO2明显升高，低氧血症都有不同程度的改善。本文表明，PEEP适合于各种病因促发的ARDS，在常规治疗无效基础上，选择适宜的PEEP值，既能提高氧利用率，又能减少对血循环的不利影响。但是如何选用合适的PEEP值，本文并未讨论，还有待进一步研究和验证。

[参考文献]

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[12] 王宝玉，吴海燕.无创正压通气治疗急性左心衰竭的疗效观察[J].中国临床新医学，2013，6（3）：237-239.

（收稿日期：2014-11-04 本文编辑：郭静娟）