剖宫产术中大出血并弥散性血管内凝血及新生儿窒息的麻醉处理1例

2014-09-02孙小东

中国当代医药 2014年19期

孙小东

[摘要] 产后出血是产科常见并发症，指胎儿娩出后24 h内产妇流血量>500 ml，如不及时处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血，继发多器官功能障碍，使产妇致死致残，正确的抢救处理意义重大。通过对本例剖宫产术中大出血的产妇和新生儿抢救的回顾，分析引起产妇大出血和新生儿窒息的因素，提出抢救和干预措施，为临床提供借鉴。

[关键词] 剖宫产；大出血；新生儿窒息；麻醉处理

[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02

产后出血是产科常见且严重的并发症，其发病率占分娩总数的4%～6%[1]，也是引起产妇死亡的重要因素之一，据统计，8%的产妇死亡是由于产后出血[2]。因此了解产妇产后出血的高危因素，掌握病程发展，提前制订好抢救和干预措施，是帮助产妇安全度过危险期的关键。本例通过对抢救过程的回顾，分析产妇出血和新生儿窒息的各种危险因素，制订合理的治疗方法，为临床提供借鉴。

1 临床资料

患者，女，31岁，体重69 kg，因31+2周妊娠，阴道持续流血入院，B超示完全性前置胎盘，拟中止妊娠，行剖宫产术。术前检查：红细胞（RBC）3.21×1012/L，血红蛋白（HGB）105 g/L，血细胞比容（HCT）30%，血小板计数（PLT）145×109/L，凝血酶原时间（PT）11.8 s，活化部分凝血酶时间（APTT）26.2 s。入室开放静脉，监测心电图（ECG）、无损血压测量（NIBP）、动脉血氧饱和度（SpO2），备好抢救用品。选硬膜外麻醉，麻醉效果满意，手术开始各项生命征稳定，顺利剖出一男婴，体重1.8 kg，皮肤青紫、无呼吸，HR 107/min，Apgar评分3分。将婴儿置保温台口咽吸引，行面罩加压通气，给纳洛酮0.2 mg。婴儿青紫未改善，呼吸未恢复，行气管插管，辅助呼吸，后心率降至68/min，静脉注射1∶10 000肾上腺素1 ml，行胸外按压，心率升至85/min。追加1∶10 000的肾上腺素1 ml，脐静脉注射生理盐水5 ml及5%葡萄糖5 ml。婴儿肤色转红、呼吸渐恢复，心率回升至110/min，SpO2 99%，Apgar评分达8分，后转监护室观察治疗。

台上产妇子宫大量出血，注射缩宫素，明胶海绵填塞，缝扎创面未奏效。出血量达1500 ml，新开放两条输液通路，输林格液和万汶1500 ml，行颈内静脉和桡动脉穿刺监测血压。子宫出血迅猛，已达2500 ml，又输液1500 ml，加输红细胞悬液1000 ml。查血：RBC 3.2×1012/L，HGB 76 g/L，HCT 23%，PLT 62×109/L，PT 14 s，APTT 55.1 s，纤维蛋白原（FIBC）2.2 g/L，输新鲜冷冻血浆600 ml。止血仍困难，决定改行子宫全切，失血达5000 ml，血压降至50/30 mm Hg。输注晶体液、胶体液、新鲜冷冻血浆、红细胞悬液，间断静推苯肾上腺素100 μg/次，静滴0.01%的苯肾上腺素，维持血压在85/55 mm Hg左右。复查血：RBC 2.1×1012/L，HGB 67 g/L，HCT 20%，PLT 35×109/L，PT 22 s，APTT 112.2 s，FIBC 0.8 g/L，D-二聚体1.9 mg/L。此时患者刀口及桡动脉穿刺处渗血，考虑患者存在弥散性血管内凝血（DIC），但考虑患者出血迅猛及硬膜外麻醉，未应用肝素，继续补充新鲜冷冻血浆、红细胞悬液，加入血小板、冷沉淀及纤维蛋白原。给予5%生理盐水250 ml、地塞米松10 mg，间断静注葡萄糖酸钙。应用苯肾上腺素维持血压在100/60 mm Hg左右。患者出血渐止，成功切除子宫。术毕统计失血共7500 ml，输晶体液2500 ml，胶体液2500 ml，红细胞悬液12 U，血浆1600 ml，血小板17 U，纤维蛋白原4 g，冷沉淀100 ml，葡萄糖酸钙4 g。复查血，RBC 3.41×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 102×109/L，PT 16.2 s，APTT 45.3 s。观察无活动性出血，送患者返病房，复查凝血无异常，拔出硬膜外导管。随访患者恢复好，未发现并发症，痊愈后出院。

2 讨论

新生儿窒息指新生儿出生后1 min尚不能建立规则有效的自主呼吸，并伴有呼吸循环障碍的状态。国内报道为4.7%～8.9%[3]。新生儿窒息因素分胎儿因素和孕母因素。胎儿因素有脐带因素，羊水Ⅱ、Ⅲ度混浊，早产儿等；孕母因素包括前置胎盘、胎盘功能减退、胎膜早破、羊水过少等[4]。本例胎儿系早产儿，各器官发育不成熟，产妇又有前置胎盘，并且存在前置胎盘的产妇与正常产妇，产后出血发生率分别为48.72%和17.93%[5]，前置胎盘影响子宫收缩，极易导致产后出血[6]。所以新生儿窒息的孕母和胎儿因素均有，必须提前预料到，做好婴儿抢救准备，以防措手不及。

本例产妇既要重视新生儿窒息抢救，更要重视产妇产后出血的风险，因其极易发展为DIC而危及产妇生命，这是分娩期最严重的并发症[7]。而掌握风险因素，及时明确诊断，提前制订救治措施，可降低产后出血发生率[8]。对于DIC的诊断，有如下标准[9]：①存在引起DIC的疾病，如病理产科，前置胎盘、胎盘早剥等；②有严重或多发性出血倾向和休克；③血小板<100×109/L或进行性下降，PT延长（>正常3 s），FIBC降低（<1.5 g/L）；④异常指标：D-二聚体阳性，3P试验阳性。①～③中如有3项异常或①～③中2项异常和④1项异常即可诊断。患者临床表现典型，出血量多，D-二聚体1.9 mg/L，FIBC 0.8 g /L，凝血异常，血红蛋白及血小板明显减少，综合临床表现，DIC诊断成立。

大出血并发DIC非常危险，治疗原发病是关键，只有去除原发诱因，才能从根本上治愈DIC，一旦去除诱因，适当对症处理，病情多会迅速好转或治愈。对本患者评估后行手术治疗是正确的，且产科诱发的DIC在子宫清空后治愈率最高[10]，本例患者预后符合这一论断。

本次抢救的特点是及时控制症状，如补充血容量抗休克，补充凝血因子，纠正酸中毒，生命体征支持等，这些措施可为手术创造最佳条件。而以往对输注血浆、凝血因子有争议，认为是“火上浇油”。但急性失血，患者往往无明显的高凝期，而是迅速进展消耗性低凝期及纤溶亢进期，因此积极补充凝血因子及血小板在DIC的过程中可提供良好的止血[11]。本例抢救中未察到DIC加重趋向，相反因及时补充血浆、凝血因子、冷沉淀后，患者出血渐止，凝血功能逐渐恢复，使手术顺利完成，挽救了产妇生命。

DIC初期是凝血亢进，应用肝素阻断高凝的恶性循环是治疗DIC的主要手段之一，但应用的理想时机是高凝期，这一时机把握困难，并且有报道肝素治疗DIC并没有明显提高产妇抢救成功率[12]。本例患者术中出血难以控制，凝血检查项目多有异常，应用肝素可能引发更严重的出血，所以对肝素的应用采取了谨慎的态度。

总之，对产后大出血并发DIC要高度重视，应了解高危因素，掌握病情进展，备好抢救措施，根据病情及时对症处理，帮助妇婴度过危险期。

[参考文献]

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