脑卒中二级康复期介入康复护理路径的成本—效果分析

2014-08-31郑霞静金岙连柳红菊

护理与康复 2014年12期

郑霞静，金岙连，柳红菊

(杭州市江干区人民医院，浙江杭州 310016)

脑卒中由于其高发病率及高致残率, 一直是严重威胁人类生命健康的疾病之一[1]，给社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担。探索经济有效的康复方法具有重要的临床和社会意义。进行系统、规范及个体化的康复护理可降低致残率, 提高患者的生存质量[2]。护理路径是针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制订的一个有严格的工作顺序和有时间要求的照顾计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[3]。2011年10月至2013年3月，本院内科综合病房将康复护理路径应用于进入二级康复期的脑卒中住院患者，并进行成本-效果分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象入组标准：符合首次脑梗死或脑出血诊断标准[4]，并经CT或MRI检查证实，且属于二级康复期患者[5]；意识清楚、检查合作，无明显失语或严重认知障碍；既往无脑器质性疾病及精神障碍；所有入组患者均为本院辖区范围内居民。符合入组标准患者58例，按照治疗顺序随机抽签分为观察组与对照组各29例。观察组男17例、女12例，平均年龄(59.05±11.24)岁，平均病程(20.11±7.42)d，脑梗死20例，脑出血9例；对照组男18例、女11例，平均年龄(58.48±11.91)岁，平均病程(20.30±8.15)d，脑梗死19例，脑出血10例。两组患者在性别、年龄和疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 康复护理方法两组患者入院后均接受相同的药物治疗及康复功能训练。

1.2.1 对照组采用传统康复护理方法，即在内科护理常规的基础上对患者进行康复训练、健康宣教等。

1.2.2 观察组采用康复护理路径进行干预。根据康复治疗经验，汲取国内外学者的护理理念[6]，在充分收集患者各种需求的基础上，设计出脑卒中二级康复期患者康复护理路径(见表1)。护士按路径标准化流程完成康复治疗与护理，根据患者入科时健康状况、运动功能评估结果、病情轻重和自身运动情况及家属参与程度，可作适当调整。

表1 脑卒中患者康复护理路径

1.3 评定方法采用成本—效果分析法[7]对两组患者进行卫生经济学评价。在患者入院时及干预3月后采用功能综合评定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[8]和改良Barthel指数(MBI)[9]对患者的功能恢复情况进行评分。

1.3.1 FCA 主要包括躯体功能和认知两类18个项目，每项目评分标准1～6分，总分108分， 6分表示患者能完全独立完成项目，不需要帮助；5分能独立完成，不需帮助，但需要借助一定器械，或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助；4分需要较少的帮助(患者能完成75%或以上)；3分需要中等程度的帮助(患者能完成50%～<75%)；2分需要最大程度的帮助(患者只能完成25%～<50%)；1分完全依赖帮助或无法进行测试(患者只能完成25%以下)。

1.3.2 MBI 将10个评定项目都细分为完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立5个等级，且每一项每一级的分数有所不同，其中修饰、洗澡项目分数为0、1、3、4、5分；进食、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、上下楼梯6个项目的分数为0、2、5、8、10分；床/椅转移、平地行走2个项目的分数为0、3、8、12、15分。10个项目总分为100分，独立能力与得分呈正相关。

1.3.3 成本分析统计患者住院期间费用情况。直接医疗费用包括住院相关费用、康复治疗费、疾病相关诊治费用；直接非医疗费用包括康复相关的交通费、住宿费、特殊饮食费、陪护费等；间接费用包括患者及家属误工费等。

2 结果

两组患者住院期间康复护理干预相关费用比较见表2。两组患者入院时及干预后3月FCA和MBI评分比较见表3。两组患者干预后功能改变值比较见表4。

表2 两组患者住院期间康复护理干预相关费用比较元

表3 两组患者入院时及干预后3月FCA及MBI评分比较分

表4 两组患者干预后功能改变值比较分

3 讨论

3.1 实施康复护理路径有利于提高患者生活自理能力脑卒中是我国的常见病、多发病，随着诊疗技术水平的提高，特别是急性期处理能力的提高，大大降低了病死率，然而致残率在存活者中却高达75%[10]，严重影响患者的生活质量。脑卒中患者因高级中枢受损，导致肢体、言语、心理等功能障碍，导致独立生活能力下降，所以生活自理能力的提高是衡量康复治疗疗效的最直接指标[11]。通过建立脑卒中临床康复护理路径，确定功能恢复目标，在康复护理路径设计环节，以肢体功能康复为主线，包含康复护理、心理护理、健康教育等护理干预措施，体现综合处理手段的合理应用。明确护士介入康复训练、健康教育等的时间及内容，按照路径的方法和进度对患者进行循序渐进的康复护理。路径实施环节，依据肢体功能恢复状况，及时递进下一阶段训练内容与方式，更新护理工作的重点，并在康复不同阶段，及时评价各项护理措施实施效果，视具体情况作个性化调整。研究结果显示，两组干预后FAC、MBI评分均有改善，但观察组效果优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。说明按康复护理路径的方法开展二级康复治疗，对脑卒中患者肢体康复有肯定的中期疗效。

3.2 实施康复护理路径能降低医疗费用成本—效果分析是测定某项措施的净成本以及成本消耗所得到的效果，是用来确定最有效地使用有限资源的一种分析方法[12]，是目前医疗保健领域的经济评价方法中最常用的一种。住院时间长、医疗费用高是康复医学科的特点之一。目前认为，脑卒中患者发病1个月内为急性期阶段，患者多在脑血管科病房药物治疗并进行一级康复；发病后2～3个月为恢复期阶段,患者多由脑血管科病房转至康复病房或中心继续进行二级康复；4～6个月为后遗症期阶段，多在社区或家中进行三级康复。在康复病房进行二级康复是患者功能恢复的关键，也是患者不愿脱离此期医疗资源的瓶颈。以往，脑卒中康复患者的平均住院日普遍超过3个月，甚至达半年或更长，严重影响床位周转率。开展二级康复期康复护理路径，要求康复医师、康复治疗师和护理人员按照路径开展康复治疗工作，患者入院时，告知其疾病状况、必要检查及辅助检查项目、需采取哪些康复手段、预期结果以及时限；实施阶段，医护人员通过循证医学的论证，确定主要康复手段的使用，避免只要有用的项目都可以进行的现象发生，教会患者家属必要的康复训练方法，与患者所在社区卫生服务中心沟通接洽等措施，使患者出院后能在家中或社区医院进行延伸性功能训练，为患者主动出院、按时出院提供可能,并间接地节省了医疗费用。本研究结果显示，观察组在总费用、直接医疗费用、直接非医疗费用、间接医疗费用等方面均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。说明按康复护理路径的方法开展二级康复治疗，在提高疗效同时还可明显减轻脑卒中患者经济负担。

参考文献：

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[9] 杨慧敏,洪慧肖,陈爱红,等.医院—社区—家庭网络化康复模式对脑卒中患者日常生活活动能力和生活质量的影响[J].护理与康复,2010,9(5):422.

[10] 彭凌,王春妹,林燕,等.脑卒中后并发抑郁症患者的护理干预进展[J].护理与康复,2009,8(1):18.

[11] 王香,李凤英,卜学文,等.临床护理路径在首次脑卒中患者康复护理中的应用[J].护理与康复,2009,8(1):71.