PDCA循环式健康教育对儿童哮喘治疗效果的影响

徐红贞，项伟菊，金国萍，陈志敏，诸纪华

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

支气管哮喘（简称哮喘）具有反复发作、慢性病程、治疗时间长等特点，是儿童最常见的慢性疾病之一，近年来其发病率呈上升趋势，严重影响儿童的心身健康，也给家庭和社会带来沉重的精神负担和经济负担。大量临床研究与实践已表明，长期规范化的抗哮喘治疗可取得较为肯定的疗效。令人遗憾的是，儿童哮喘的控制状况远未达到令人满意的程度［1］。患儿及其家长缺乏哮喘知识、未接受适当的哮喘管理是导致哮喘反复发作的重要原因。2011年2月至2012年10月，本院呼吸科将PDCA 循环式健康教育应用于儿童哮喘的长期管理，按照计划、实施、评估与处理的护理程序，实现健康教育与护理干预的全程化、规范化及个性化，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对 象 纳入条 件：2011年2月 至2012年10月在本院呼吸科门诊或病房收治的哮喘患儿，符合中国儿童哮喘诊断标准［2］；排除合并先天性心脏病、支气管肺发育畸形、脑瘫等重要脏器疾患儿。符合纳入条件患儿106例，按均衡随机化分组法随机分为观察组和对照组。观察组53 例，男35例，女18例；年龄6～14 岁，平均年龄（8.9±3.4）岁；病程1.5～5.0年，平均（2.8±1.6）年；轻度持续35 例，中度持续18 例。对照组53例，男38例，女15例；年龄5～14 岁，平均年龄（8.2±2.9）岁；病程1.7～5.0年，平均（3.0±1.5）年；轻度持续37例，中度持续16例。两组患儿性别构成比、平均年龄、平均病程及病情严重程度等比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究得到浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准同意，并取得患儿家长的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法与随访要求 两组患儿均由同一位医生给予哮喘规范化治疗，根据病情严重程度与控制状态给予吸入性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或吸入性糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂长期治疗，急性发作时按诊治指南［2］给β2 受体激动剂等吸入治疗为主，重者给予口服泼尼松1mg／（kg·d）、3d 或静脉滴 注 甲基 强 的松 龙1mg／（kg·d）、3d。随访时间：初次门诊或出院后1、3、6、9、12个月门诊随访复查1次。

1.2.2 对照组健康教育方法 由医生和护士在患儿就诊或住院时对患儿和家长进行常规的哮喘知识宣教，内容包括哮喘的一般知识、自我保健、就医须知、哮喘治疗时应注意的问题、哮喘防治目标与预后等。方法有口头讲解、播放VCD、发放宣传册等。

1.2.3 观察组PDCA 循环式教育方法

1.2.3.1 患儿家长知信行调查 对哮喘患儿家长防治哮喘的基本知识（知）、态度（信）和行为（行）水平进行调查，主要通过患儿家长填写调查表，并经过主管医护人员确认结果。基本知识包括：哮喘是一种慢性疾病，哮喘变应性炎症本质，激素是控制气道炎症最有效药物，吸入用药的优点，吸入治疗正确用法，哮喘控制目标，预防诱因重要性等；态度包括：信任经治医生，选择固定医生看病，遵从医生制定治疗方案，能够定期随访等；行为主要包括：曾经坚持3个月以上吸入激素，吸入方法正确，哮喘控制状况下鼓励患儿参加体育活动，急性发作期的控制与合理用药，注意预防哮喘诱因等。

1.2.3.2 PDCA 循环式干预 按照计划、实施、评估与处理的护理程序，每3个月一个循环。计划：根据患儿病情及家长知信行情况制订哮喘患儿与家长个体健康教育计划。实施：对哮喘患儿给予全程电话或门诊咨询、健康教育并督促定期复诊；重点在于如何避免接触致敏和触发因素，正确掌握气雾剂和储雾罐的使用方法及用后处理，教会儿童及家长对哮喘症状控制水平的评估等。评估：每3个月对患儿和家长进行1次哮喘知信行调查。处理：根据评估结果，总结成功的经验，针对存在的问题进行相应的处理，为进入下一PDCA循环做好准备。

1.3 效果评价与方法

1.3.1 患儿哮喘控制状况评价 治疗12个月后对两组患儿哮喘控制状况（控制水平、发作次数）及误学情况进行评估。控制水平的判断标准参照2008年中国儿童哮喘诊治指南［2］，控制率＝（控制＋部分控制）／（控制＋部分控制＋未控制）。

1.3.2 哮喘患儿行为改变的评价 治疗12个月后由随访医生评价两组患儿行为改变情况。评价内容为近3个月内是否能遵医嘱长期用药、长期规律吸入激素、坚持长期定期随访、急性发作第一时间用β2激动剂、急性发作时静脉输液、急性发作时用抗生素、哮喘控制情况下能够参与体育运动等情况。知晓并执行判定为行为改变。

1.3.3 肺功能指标 在患儿入院时及干预6 个月、12个月分别检测患儿第一秒用力肺活量（FEV1）和最大呼气流速（PEF），以正常预计值的百分比（%）表示其功能状态。两者正常值均＞80%，越高越好。

2 结 果

2.1 两组患儿哮喘控制状况比较 干预12个月结束时随访，观察组42例患儿达到控制、10例部分控制、1例未控制，控制率达98.1%；对照组达到控制25例、部分控制18例，10例未控制，控制率为81.1%。两组控制率比较，x2＝13.963，P＜0.01。两组患儿哮喘发作次数及误学天数比较见表1。

表1 两组患儿哮喘发作次数及误学天数比较

2.2 干预12个月后两组患儿行为改变情况比较 见表2。

表2 干预12个月后两组患儿行为改变情况比较 例（%）

2.3 两组患儿肺功能指标情况比较 见表3。

表3 PDCA循环式健康教育对哮喘患儿肺功能指标的影响 %预计值

3 讨 论

3.1 加强哮喘疾病健康教育的重要性 通过对哮喘患儿家长的知信行水平的调查和分析发现，哮喘患儿及家长对哮喘相关知识的掌握程度较低、重要性认识不足、对药物不良反应的担心等导致对治疗方案依从性较差，致使哮喘长期控制的治疗方案未能在哮喘患儿治疗中得到很好的实施［3－4］。一项包括我国在内的亚欧与北美州儿童与成人哮喘现状调查发现，哮喘控制水平仍然较低，相当比例患儿仍有持续症状，生活与活动受限，常需要急诊；抗感染药物的使用率较低，即使是严重持续发作的患儿中长期使用抗感染药物的比例仅为9%～25%［5］。美国费城医院433 例急诊室哮喘患儿中，过去一年根据诊疗指南进行持续性抗感染治疗的患儿仅38%，长期吸入激素治疗仅18%，近半数吸入治疗的患儿没有使用助吸器［6］。最近另一项美国的研究表明，持续哮喘患儿中，只有51%患儿接受长期吸入激素治疗［7］。目前我国哮喘患儿全球哮喘防治倡议（GINA 方案）执行情况亦不容乐观，有调查表明，儿童哮喘缓解期吸入型糖皮质激素（ICS）治疗仅26.2%有较好的依从性［8］，更缺乏自我监测和管理。由于较少使用预防性治疗，直接导致临床疗效降低、复发率增高，哮喘患儿的症状日益严重，有约占哮喘患儿总数10%的重症患儿由于治疗不力面临生命危险［9］。解决以上问题唯一方案是通过合理的健康教育与护理干预，让患儿及其家长参与到哮喘治疗的全程中，提高哮喘患儿家长知信行水平。对哮喘患儿家长实施多种形式、持续的健康教育，普及哮喘知识与用药技巧，可使患儿家长对哮喘的基础知识特别是哮喘用药的选择及方法等有全面、深入的了解，从而明显提高患儿及家长的治疗依从性，认真执行医嘱，做到按时回专科门诊复诊，促进患儿自我疾病管理，规范治疗措施，达到减少哮喘患儿发作及就诊次数的目的。

3.2 PDCA 循环式健康教育可有效提高哮喘患儿的治疗效果 传统的哮喘健康教育内容繁多、方式多样，有些方法未考虑到被教育者的个体需求，更为重要的是较少评估或不评估被教育者的接受程度与治疗依从性，健康教育缺乏持续性，从而影响其远期效果。PDCA 是一种循环式管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平，是全面质量管理包括护理质量管理应遵循的科学程序，并已成为护理质量管理的重要方法。将PDCA 循环应用于儿童哮喘健康教育，按照计划、实施、评估与处理的循环模式，使健康教育有流程可循，有计划、有措施、有评估、有处理，并做到与患儿及家长互动，保证哮喘患儿与家长在治疗的全程中都能得到健康教育，提高了患儿及家长的自我疾病管理能力。本研究结果显示，观察组患儿遵医嘱长期用药、长期规律吸入激素、坚持长期定期随访、急性发作第一时间用β2 激动剂、哮喘控制情况下能够参与体育运动的概率显著高于对照组，而急性发作时静脉输液或急性发作时用抗生素概率明显低于对照组。说明PDCA 循环式健康教育显著提高了哮喘健康教育的效果和患儿家长的知信行水平，与郑美凤等报道一致［10］。结果还显示，随访12个月后两组患儿临床疗效比较表明，观察组哮喘控制率达98.1%，仅1例未控制，而对照组哮喘控制率只有81.1%，仍有10例未控制；观察组患儿发作次数明显低于对照组，患儿误学天数也明显短于对照组；肺功能检查显示，随访6个月后观察组患儿FEV1和PEF值明显高于对照组，说明PDCA 循环或健康教育干预能使哮喘患儿更快达到肺功能正常水平。

［1］洪建国.不断提高儿童支气管哮喘的诊治水平［J］.中华儿科杂志，2008，46（10）：721－723.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志，2008，46（10）：745－753.

［3］肖倩，洪黛玲，陈建军.家庭因素对哮喘患儿疾病影响的研究进展［J］.中国全科医学，2006，9（5）：398－400.

［4］王燕萍，王素萍，朱燕君，等.哮喘缓解期患儿遵医行为的影响因素调查及对策［J］.护理与康复，2009，8（11）：910－912.

［5］Rabe KF，Lai CK，Vermeire PA，et al.Worldwide severity and control of asthma in children and adults：the global asthma insights and reality surveys［J］.J Allergy Clin Immunol，2004，114（1）：40－47.

［6］Scarfone RJ，Zorc JJ，Capraro GA.Patient self－management of acute asthma：adherence to national guidelines a decade later［J］.Pediatrics，2001，108（6）：1332－1338.

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［9］董正惠，李萍，王惠妩.哮喘病人依从性和控制率研究进展［J］.护理研究，2009，23（2）：295－297.

［10］郑美凤.PDCA 循环在小儿哮喘健康教育中的应用［J］.当代医学，2014，20（6）：119－120.