扁平化护理模式践行中的安全问题及对策

2014-07-23胡建利盛芝仁

护理与康复 2014年12期

胡建利，盛芝仁

（宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020）

扁平化管理是指相对传统的分级负责、多层管理而采取的一种现代组织管理模式，其核心是减少管理中间层次，从组织结构形态上看呈扁平化，称之为“扁平化管理”［1］。2012年2月，本院泌尿外科开展优质护理，同时引入扁平化护理模式，旨在改变以往护士长→责任组长→责任护士→助理护士模式，实施护士长→责任护士的扁平化护理模式［2］。总结1年的实践，认为扁平化护理模式减少了护士层级，使更多的护士参与责任包干，直接为患者提供服务，护患关系更为紧密。但在实施过程中，也存在护理安全的缺陷，为保证护理质量和护理安全，笔者针对护理安全问题，提出对策，现报告如下。

1 资料

1.1 人员情况本科护士14人，均为女性、年龄（31.43±6.59）岁，副主任护师1人，主管3人，护师5人，护士5人；本科学历8人，大专学历6 人。按护士分层管理办法［3］，有N1护士4人、N2护士6人、N3护士4人。

1.2 扁平化护理模式应用病区设有床位45张。分为2大组6 小组，护士长和1 名主班护士均为N3不分管床位，12名护士根据分层及实际能力合理分配。每大组相对固定6名护士，各有1名N3高年资责任护士固定责1A 或责2A 且不轮夜班，其余10名护士轮值夜班。除护士长和主班护士，日间保证至少6名护士在岗，床位分配及责任护士安排见表1。

表1 床位分配及责任护士安排

1.3 工作职责制定责任护士独立负责分管床位患者的治疗护理，其中责1A、责2A 由N3护士担任，责1A、责2A 责任护士分别对责1 组、责2组的患者安全负责，指导责1B、责2B 责任护士完成患者评估、健康宣教、护理记录。中午值班期间，中2班护士负责整个病区的患者安全，对中1班护士的工作予指导。

2 存在问题

2012年2月至2013年1月，科室发生护理安全缺陷27起，护理缺陷情况见表2，不同层级护士缺陷发生情况见表3。

表2 护理缺陷情况（n＝27）

表3 不同层级护士缺陷发生情况

3 对策

3.1 准备阶段做好预设计护士长是改革的实践者又是管理者，需要在准备阶段能清晰的认识变革中存在的问题，重点考虑不稳定时期的安全问题。在方案设计的时候，通过查阅文献、请教同行获取经验，对可能出现的问题，提出预见性的对策，做到防患于未然。把制定的排班模式及职责分工在科务会上讨论，征询每一位护士的意见，不断改进使之成熟，再组织大家学习，留出时间让护士适应变化，使护士逐步形成“我分管的患者我负责”的服务理念，严格按照优质护理要求实施护理操作［4］。

3.2 加强危重患者的护理力量护士分管床位的分配不是每位护士平均分配，需要根据护士的能力兼顾平衡。对于急、危重症患者，护士的思维判断和技术水平对于疾病的预后起着重要的作用［5］。同一组内危重患者均由责1A、责2A 的N3护士负责，普通患者床位根据工作量动态调整至责1B、责2B，使N3护士有时间有精力管理重危患者，纠正危急值处理不及时的情况，弥补低年资责任护士对病情评估经验不足的风险。中午时段手术患者回病房多，两组中班人力配置中，必须有高年资N2护士1人，和低年资护士一起接待手术患者，观察危重患者的病情变化，保证薄弱时段的护理力量。

3.3 职责制定中考虑团队合作安排护士跟医生查房，增进医护沟通，使责任护士对患者病情、治疗方案能及时了解，知晓检查和用药的目的，针对性地观察治疗效果，主动跟踪检查报告的反馈情况，尤其是重要的检查项目，关注检查结果，及时报告医生。护护之间有分组有合作，责1A、责1B；责2A、责2B；中1、中2；两两合作。在工作流程制定时，对于手术患者接待、患者评估、输血、判断皮试结果、医嘱执行等内容，有N3护士参与把关。例举：责1B分管手术患者回来，责1A、责1B共同安置患者、协助处理；责1B 观察病情，做护理记录，核对医嘱落实，医嘱由责1A 执行，反之亦然；同时医嘱的落实有N3护士参与把关，使患者得到正确治疗。

3.4 加强床边交接班晨间医护一起交班后，后夜班和责任护士对每例患者床边交班；中班和责班对手术患者、重症患者、特殊用药患者床边交接；前夜班和责班对每例患者行床头交班；前夜班与后夜班对每例患者行床头交班。增加了2次床边交班，防止交接不清。N3护士作为高年资责任护士，在病情观察和系统管理患者方面有丰富经验［6］，要求其参加本大组所有患者的晨间床边交班及前夜班和责班的床边交班，交班过程中N3护士对本组新患者、手术患者要评估病情，并对本组的低年资护士进行指导，交代防止患者压疮、跌倒及护理安全有关注意事项。在绩效考核方面，给N3护士增加风险系数分，体现劳动价值。公平公正的绩效考核调动N3护士工作的积极性和主动性，充分发挥激励作用［7］。

3.5 培训低年资护士解决问题能力低年资护士分管患者后直接面对患者解决护理问题，促使年资低的护士不断学习，提升专业知识技能［8］。规定每周四晨间15min，进行业务学习，内容以工作中碰到的问题为主，有事先安排和即兴提问两种。事先安排是指患者病情变化时的当班护士就该病例的医疗处置、护理过程、患者转归等内容做好PPT，讲述10min，留5min时间大家讨论，讲解的重点是对该病例的护理体会和困惑。例如：一肾上腺腺瘤患者术后第3天出现迟发性出血，晚间突发术区疼痛难忍，体检生命体征平稳、术区引流管无明显血性液体流出，医嘱曲马多针10 mg肌内注射疼痛不能缓解，1h后CT 检查患侧肾脏包膜下血肿。当班护士的困惑是该患者肾区引流管为何无血性液体流出、该病例如何早期发现出血。大家围绕上述问题进行讨论分析，其间护士即兴提问，能解答的问题当场回复，不能解答的问题，通过查阅资料、咨询专家后第2天回复。通过讨论分析解答工作中碰到的问题，提高护士专科知识，解决临床实际问题。