纳米炭淋巴示踪剂在甲状腺手术中的应用

卢秀波 ，俞 捷，刘 洋，樊玉霞，刘 征，王晓明，袁青领，尹义兴

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

纳米炭淋巴示踪剂在甲状腺手术中的应用

卢秀波 ，俞 捷，刘 洋#，樊玉霞，刘 征，王晓明，袁青领，尹义兴

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

#通讯作者，男，1981年10月生，硕士，主治医师，研究方向:甲状腺疾病的基础与临床研究，E-mail：doctorliuyang@126.com

纳米炭;淋巴示踪;甲状腺手术

甲状腺结节中5%～15%为恶性；90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌[1]。乳头状癌约占分化型甲状腺癌的85%，发病率逐年上升，其最常见的转移途径为淋巴转移，术中常需预防性清扫中央区淋巴结[2]。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症之一，因中央区淋巴结清扫易伤及甲状旁腺。寻找一种保护甲状旁腺的有效方法从而避免术后出现甲状旁腺功能减退是甲状腺外科研究的重点。已有研究[3]发现甲状腺的淋巴网与甲状旁腺的淋巴网互不相通，因此甲状腺淋巴管造影可很好地将甲状腺与甲状旁腺相鉴别。该研究以纳米炭(carbon nanoparticle，CNP)混悬注射液为淋巴示踪剂，以常规手术处理为对照，探讨CNP在甲状腺手术中的应用价值。

1 临床资料

1.1一般资料回顾性分析2013年2月至5月郑州大学第一附属医院甲状腺外科收治的甲状腺乳头状癌患者92例，男29例，女63例，年龄20～79(44.6±12.8)岁，术前甲状腺及颈部淋巴结彩超检查示甲状腺癌，拟行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术。术中快速冰冻病理检查及术后病理检查证实为甲状腺乳头状癌，T1aN0M0期2例，T1aN1aM0期5例，T1bN0M0期7例，T1bN1aM0期62例， T2N1aM0期6例，T3N0M0期2例，T3N1aM0期8例。CNP组45例，对照组47例。2组间年龄、性别、TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组术前检查甲状旁腺激素和血清钙均正常。

1.2试剂CNP混悬注射液(卡纳琳)主要成分为CNP，辅料为聚维酮，规格0.5 mL(25 mg)，重庆莱美药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20073246。

1.3手术和示踪方法2组手术均由同一组医生实施，取低领式弧形切口，分离皮瓣，纵行切开颈白线，仔细游离甲状腺被膜，切忌损伤真被膜层，充分暴露甲状腺，取CNP混悬注射液0.5 mL(25 mg)，用注射器在双侧甲状腺腺体内各注入0.1 mL并回抽看是否回血，以避免注入血管，缓慢推注约1 min，注射完毕后用纱布稍加按压，观察约20 min后切除腺体、周围黑染组织及中央区淋巴脂肪组织。对照组常规行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术。

1.4病理检查切除标本均行快速冰冻病理检查及常规病理检查。标本经HE染色后检查检获淋巴结数、转移淋巴结数、误切甲状旁腺组织数。

1.5甲状旁腺功能减退和低钙血症检查甲状旁腺激素和血清钙正常值范围分别为15～65 ng/L和2.0～2.7 mmol/L。术后1～3 d内监测2组患者的甲状旁腺激素和血清钙并观察有无低钙血症症状，出院后1个月和6个月再次复查。

1.6统计学处理采用SPSS 17.0处理数据。采用两独立样本的t检验比较2组检获淋巴结数及转移淋巴结数，采用χ2检验比较2组甲状旁腺误切率、甲状旁腺功能减退和术后低钙血症发生率，检验水准α=0.05。

1.7结果2组各指标比较见表1。术中可见甲状腺及其引流的淋巴结被染成黑色，甲状旁腺未染色，仍保持原有的橘黄色。2组甲状旁腺功能减退和低钙血症均为暂时性的，予以补钙和维生素D3治疗后好转，出院后1个月和6个月复查甲状旁腺激素和血清钙均恢复至正常。

表1 CNP组与对照组各指标比较

2 讨论

颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌患者复发率增加和生存率降低的危险因素[4-5]。分化型甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，推荐行病灶同侧中央区淋巴结清扫术[6]。分化型甲状腺癌术中预防性清扫中央区淋巴结已成共识。但甲状旁腺的解剖位置变异较大，尤其是下甲状旁腺，可位于口底至胸腔和第三、四咽囊下降途径中任何部位，其大小、颜色差异也较大，因此经验较少的医师不易辨别甲状旁腺和淋巴脂肪组织。

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最严重的并发症之一;特别是永久性甲状旁腺功能减退的患者，术后需长期补钙治疗，严重影响生活质量。Bergenfelz等[7]调查显示专业的甲状腺外科治疗中心术后甲状旁腺功能减退的发生率仍达9.9%。熟悉甲状旁腺解剖特点及术中精细操作可原位保护甲状旁腺及其血供，是降低甲状旁腺功能减退症发生率的关键[8]。

CNP混悬注射液作为一种全新的染色材料，已广泛应用于胃癌、乳癌等肿瘤的淋巴结示踪[9-10]。CNP具有高度的淋巴系统趋向性，其团粒直径平均为150 nm，注射到肿瘤周围组织中可被巨噬细胞吞噬；同时，由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙达到120～150 nm，且其基膜发育并不完全，故CNP不进入血管而迅速进入淋巴管，并滞留集聚于相应淋巴结，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色效果，达到了示踪作用。术中作者向甲状腺内注入CNP混悬注射液，肉眼可见染成黑色的淋巴结甚至一些细小的淋巴管。病理证实CNP组检获淋巴结数高于对照组，减少了淋巴组织残留。2组检获转移淋巴结数差异无统计学意义，表明CNP在提高检获淋巴结数量时未减少转移淋巴结检获数。秦平等[11]应用CNP在乳癌手术中检出的直径<2 mm的淋巴结多于普通组。但应用CNP增加淋巴组织廓清能否降低淋巴结转移复发，仍需要长期随访继续研究。

此外，该研究结果还显示CNP组甲状旁腺组织误切率为6.7%，低于对照组的21.3%，从形态学上保护了甲状旁腺，使其功能得到了很好的保留；CNP组甲状旁腺功能减退和低钙血症发生率均低于对照组，而且均为一过性，短期治疗后均得以治愈，未出现永久性甲状旁腺功能减退。

综上所述，CNP作为新一代淋巴示踪剂，应用于甲状腺手术中不仅能显示淋巴引流情况，减少了淋巴组织残留，而且降低了甲状旁腺组织误切率以及甲状旁腺功能减退和低钙血症的发生率，对甲状腺手术有指导意义。

[1]American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167

[2]黄韬.ATA、NCCN及欧洲分化型甲状腺癌临床指南异同点和国内应用探讨[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):407

[3]张筱骅,郝儒田,尤捷,等.甲状腺淋巴管造影在鉴别甲状旁腺中的意义[J].温州医学院学报,2010,40(1):31

[4]Podnos YD,Smith D,Wagman LD,et al.The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer[J].Am Surg,2005,71(9):731

[5]Zaydfudim V,Feurer ID,Griffin MR,et al.The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma[J].Surgery,2008,144(6):1070

[6]滕卫平,刘永锋,高明,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,2012,28(17):1249

[7]Bergenfelz A,Jansson S,Kristoffersson A,et al.Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(5):667

[8]程若川,艾杨卿,刁畅,等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):351

[9]翟欢,翟亚男.纳米炭在乳腺癌治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2009,18(5):495

[10]陈海宁,张波,陈秀峰,等.纳米炭在胃癌根治术中的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(2):149

[11]秦平,张海燕,龙泉伊,等.纳米炭示踪剂在乳腺癌淋巴结转移的价值和运用[J].华西医学,2009,24(4):864

(2013-10-17收稿 责任编辑徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.043