迎随补泻法配合水针预防膝关节术后关节僵直36例疗效观察

尹建永 栾晓满 康亚新 杨保平 刘翠荣 武小妮

(河北省井陉县中医院外二科，河北 井陉 050300)

迎随补泻法配合水针预防膝关节术后关节僵直36例疗效观察

尹建永 栾晓满1康亚新 杨保平1刘翠荣1武小妮1

(河北省井陉县中医院外二科，河北 井陉 050300)

迎随补泻；骨折；膝关节；手术后并发症；水针

膝关节僵直是膝关节周围骨折内固定术后常见而严重的并发症，膝关节僵直一旦形成，治疗较为困难，患者极为痛苦，致残率高，给患者家庭和社会带来重大负担。2011-01—2013-07，我们应用迎随补泻法配合水针预防膝关节骨折术后关节僵直36例，并与水针联合手法及关节康复训练治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①患者均为外伤所致膝关节周围骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折及其2种以上合并骨折；②均经X线及CT检查明确诊断；③均行骨折切开复位内固定手术治疗。

1.1.2 排除标准 ①膝关节及其周围肿瘤、结核所致病理性骨折；②合并老年性骨质疏松症者。

1.2 一般资料 全部72例均为我院外二科住院患者，随机分为2组。治疗组36例，男20例，女16例；年龄22～62岁，平均(40.75±2.31)岁；股骨髁上骨折8例，股骨髁间骨折3例，股骨髁间髁上骨折5例，胫骨平台骨折12例，髌骨骨折6例，股骨髁合并胫骨平台骨折2例。对照组36例，男21例，女15例；年龄21～63岁，平均(41.34±2.29)岁；股骨髁上骨折10例，股骨髁间骨折3例，股骨髁间髁上骨折6例，胫骨平台骨折11例，髌骨骨折5例，股骨髁合并胫骨平台骨折1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用水针疗法结合手法治疗及关节康复训练器(CPM)被动功能训练。

1.3.1.1 水针疗法 ①取穴：治强[1](位于大腿正中线，膝关节髌骨上缘的鹤顶穴上3寸、6寸)、膝痛[2](脾经上阴陵泉与血海连线的中点)、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里(以上各穴为患侧取穴)。患者取仰卧位，注射部位皮肤严格消毒，用5 mL注射器(规格：0.5 mm×38 mm)抽取丹参注射液(湖北天圣康迪制药有限公司，国药准字Z42020393)进行穴位注射。每次取穴3～5个(根据患者膝关节周围损伤的部位及程度，由重到轻逐次循环取穴)，直刺进针，进针得气局部有痠胀感时，回抽针栓无回血，方可注射。每穴注入1 mL 丹参注射液，注意避开手术切口及内固定物，不要注入关节腔内。治疗从术后第2 d开始，隔日1次，10 次为1 个疗程，间歇1 周后，进行第2 个疗程。②玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药公司，国药准字H10960136)2 mL，术后1周开始膝关节腔注射，注射前若关节腔有积血，先抽出积血再注入玻璃酸钠，每周1次，5次为1个疗程。

1.3.1.2 手法治疗 早期(术后1～2周)术后第2 d开始手法治疗，患者仰卧位，腘窝下垫枕，施术者立于患侧。①双手掌叠加按住髌骨往各个方向推动数次，双拇指向上下内外方向推动髌骨数次，以预防膝关节内粘连。②双手揉按股四头肌至膝关节数次，双手拿捏股四头肌并用力提起，以预防伸膝装置粘连。每日1～2次，每次15 min。中期(术后3～6周)手法治疗则视患者骨折稳定情况酌情应用扳法：施术者一肘托腘窝将患肢抬起，另一手握住踝关节背侧用力下按，屈曲膝关节数次，以患者能耐受为度。治疗循序渐进，逐渐加大力度，手法须均匀柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期(术后6～12周)以患者主动锻炼为主，对少数膝关节活动范围不理想患者继续使用扳法治疗。

1.3.1.3 CPM被动功能训练 术后第2 d应用CPM(北京中普恒奥科技发展有限责任公司)行膝关节被动功能训练，从疼痛能够耐受的小活动范围开始，逐步加大活动度数；早期的运动频率从每周期13 min开始，依据患者的伤肢恢复情况逐渐增快至90 s为1个周期，以患者能够耐受为宜，每日2次，每次1 h，逐渐递增，循序渐进。骨折伴韧带损伤患者，延缓CPM功能锻炼至2～3 周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上在针刺治疗时辨证应用迎随补泻法。采用针向迎随补泻与提插补泻相结合的方法。取穴：治强、膝痛、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里。双侧取穴，患侧仍使用5 mL注射器(规格：0.5 mm×38 mm)以便于水针给药，每次取穴3～5个，使用泻法，针尖逆经脉方向而刺，针下得气后先深后浅，轻插重提，长时间、大幅度、快频率的提插，操作结束注入丹参注射液，徐出针；患侧采用毫针，每次取穴5～6个，使用补法，针尖顺经脉循行方向刺入，针下得气后，先浅后深，重插轻提，短时间、小幅度、慢频率提插，操作结束疾出针。对于经外奇穴则均针向膝部而刺。

1.3.3 疗程及其他 2组共治疗12周，从治疗之日起，每7 d用普通测角器测量并记录1次膝关节活动范围(患者主动屈伸膝关节)，12周后统计第2、4、8、12周测量结果。

1.4 疗效标准 膝关节骨折对关节功能的影响主要是屈曲功能障碍，采用Judet评定标准[3]评定疗效：屈膝>100 °为优，80 °～100 °为良，50 °～79 °为可，<50 °为差。

2 结 果

2组术后第2、4、8、12 周膝关节功能评定结果比较见表1。

表1 2组术后第2、4、8、12 周膝关节功能评定结果比较 例

与对照组同期比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组术后第2、4、8、12 周治疗组膝关节功能评定优良率与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组效果优于对照组。

3 讨 论

中医学认为，暴力所致的膝关节周围骨折，患部骨断筋伤，经脉破损，气滞血瘀，气血不通，久则筋脉失养、失用而成痹。手术治疗虽能对骨折处行解剖复位、坚强固定，有利于患肢早期活动，但其操作过程本身就是一种新的损伤，加重了膝部气血瘀滞的程度，从而在某种程度上增加了膝关节僵直的发生率。因此，在现代医学手术治疗的基础上，充分发挥中医的优势，减少手术的并发症，使膝关节功能尽早恢复正常，是一种优化的治疗方案。

水针疗法集针刺及药物治疗为一体，既可刺激膝关节周围穴位，使气感增强，延长作用时间，又可直接用药于病变局部起到活血化瘀、疏经通络、濡养关节的作用，且有效地减少了药物的蓄积和毒副作用，可反复使用。膝关节周围穴位注射丹参注射液，直接作用于病变部位，疏通循环灌流量，促使局部淤血渗液吸收，减轻水肿粘连，缓解局部痉挛，进而减轻了外周血管的阻力，使粘连组织得到机械性松解[4]。膝关节腔内注射玻璃酸钠可润滑关节，营养关节软骨，预防关节内的粘连。结合手法治疗及CPM机被动活动，可促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除，减少肌肉粘连，预防肌肉萎缩，从而为尽快恢复膝关节功能创造了条件。

在此基础上，我们在针刺时又辨证应用了迎随补泻法。迎随补泻意指逆顺，早在《内经》中即有记载。《灵枢·九针十二原》指出：“逆而夺之，恶得无虚，追而济之，恶得无实，迎之随之，以意和之，针道毕矣。”《灵枢·终始》也有“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和”的论述。即泻实要用逆其经气的方法，补虚要用顺其经气的方法，应用补泻法必须审察经气的盛衰顺逆。《难经·七十二难》说：“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来，随其逆顺而取之，故曰迎随。”营卫气血的流行活动有浅有深，有盛有衰，经脉的走向则有顺有逆。按照各经气血的浅深部位、盛衰时间、顺逆走向而分别补泻的方法都属于迎随。《流注指微赋》说：“迎随逆顺，须晓气血而升沉。”升沉包括气血盛衰和浅深。由此可知，迎随可概括各种补泻法。金·张璧《云岐子迎随补泻法》首倡针向迎随补泻，“顺经而刺为之补，迎经而刺为之泻”，认为应用针向来区别迎随补泻更为实际[5]。其含义是：由于十二经气血流注顺逆与经脉起止方向不同，手三阴、手三阳、足三阳、足三阴迎随补泻也有针向的不同。手三阴经从胸走手，针尖逆经脉而刺，即向胸的方向而刺，为泻法；针尖顺经脉而刺，即向手的方向而刺，为补法；手三阳从手走头，针尖向头部方向而刺为补法；针尖向手的方向而刺为泻法；足三阳经从头走足，足三阴经从足走腹。因此，足三阳经以针尖向头部而刺为泻法，向足部而刺为补法；足三阴从足走腹胸，经以针尖向足部而刺为泻法，向腹部而刺为补法。一言以蔽之，针向迎随补泻法即针尖顺经脉方向而刺为补法，针尖逆经脉方向而刺为泻法[6]。

我们临床将针向迎随补泻法与提插补泻法相结合应用，更具实用性。膝关节骨折术后患者，既有气血亏虚的本证，又有经络阻滞、气血不畅的标证，属本虚标实，治疗应补气血、祛邪实，故针法应采用补泻双施。健侧针刺用补法，补其气血亏虚；患侧针刺用泻法，泻其瘀血阻络。如此左右同取，补泻同施，阴阳平衡，更利于气血循行的恢复，充分体现中医辨证论治的原则，取得了较好的临床疗效。

总之，膝关节骨折术后辨证应用迎随补泻法配合水针治疗可大大降低膝关节关节僵直的发病率，并促进关节功能早期恢复，降低致残率。

[1] 陈文新.针刺治强穴治疗膝关节僵直[J].吉林中医药，1987，(2)：15.

[2] 俞杰，张秀芬，黄基荣，等.针刀配合水针治疗膝关节骨关节炎临床观察[J].针灸临床杂志，2000，16(6)：30-32.

[3] Judet R.Mobilisation of the stiff knee[J].J Bone Joint Surg，1959，41：856-857.

[4] 袁民，徐玉珍.丹参注射液穴位注射治疗腰腿痛55例[J].安徽中医学院学报，1998，17(5)：38-39.

[5] 陆寿康，胡伯虎，张兆发.针刺手法一百种[M].北京：中国医药科技出版社，1988：84.

[6] 倪光夏.针向迎随补泻法初探[J].南京中医药大学学报，1998，14(5)：298-299.

(本文编辑：李珊珊)

尹建永(1976—)，男，主治中医师，学士。从事中医骨伤科临床工作。研究方向：骨创伤、骨病的中西医结合治疗。

R684.76；R687.3；R619；R245.317

A

1002-2619(2014)01-0085-03

2013-09-17)

1 河北省井陉县中医院内科，河北 井陉 050300