BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭临床研究

马蕊香 王娜 王钧

·论著·

BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭临床研究

马蕊香 王娜 王钧

目的研究BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效。方法选择56例AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，在常规抗感染、祛痰、扩张支气管、营养支持及纠正电解质紊乱等治疗基础上，给BiPAP无创通气，同时给纳洛酮首剂负荷量0.8 mg加入0.9%氯化钠溶液20 ml中静脉注射，然后给予纳洛酮2.4 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml中，24 h持续静脉泵入，连用3 d。观察治疗前、治疗3 h后、3 d后动脉血气分析(pH值、PaO2、PaCO2)结果，同时记录患者呼吸频率(RR)、心率(HR)变化情况，观察3 d后患者神志、呼吸困难改善情况。结果治疗3 h后、3 d后动脉血pH值、PaO2、PaCO2均较治疗前明显改善，呼吸频率、心率均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗有效率91.1%。结论BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭，可迅速改善患者呼吸困难，改善呼吸功能，降低呼吸频率、心率，疗效确切。

BiPAP呼吸机；无创通气；纳洛酮；肺疾病，慢性阻塞性；呼吸衰竭，Ⅱ型

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见病、多发病，患病率和病死率均高，COPD急性加重期(AECOPD)反复发作，易并发呼吸衰竭，发生呼吸衰竭时，氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)平衡失调，导致机体酸碱平衡失调、酸中毒、电解质紊乱，严重者甚至发生神经介质的改变，从而导致神经异常、意识神志发生改变，即发生肺性脑病，严重时危及生命。既往对呼吸衰竭患者，一般是行机械通气治疗，近年来，无创通气越来越多应用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，为临床治疗提供了一种新方法，但在临床治疗过程中有一部分患者应用无创通气后疗效不满意，我们采用BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗56例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择56例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均为衡水市第五人民医院2012年9月至2013年12月住院患者，其中男34例，女22例；年龄60～80岁，平均年龄(70±7)岁；病程5～20年，平均(12±6)年；所有病例均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南诊断标准[1]，均有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，同时动脉血气分析示PaO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg。排除标准：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死)；意识障碍或患者不合作；易发生误吸(呑咽反射异常、严重上消化道出血)；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重胃肠胀气。

1.2 治疗方法 在常规给予抗感染、祛痰、扩张支气管、营养支持及纠正电解质紊乱等治疗基础上，给飞利浦伟康公司生产V60呼吸机辅助通气，选用合适BiPAP口鼻面罩，给予双相气道正压通气治疗，采用S/T(自主/时控)模式，设置呼吸频率10～12次/min，吸气压力(IPAP)为10～20 cm H2O，呼气压力(EPAP)为4～6 cm H2O，根据患者病情、耐受程度及时调整呼吸机参数，同时行心电监测、经皮血氧饱和度监测，保证经皮血氧饱和度>90%，同时给纳洛酮(成都天台山制药有限公司，国药准字H20052368，0.8 mg/支)首剂负荷量0.8 mg加入0.9%氯化钠溶液20 ml中静脉注射，然后给予纳洛酮2.4 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml中，24 h持续静脉泵入，连用3 d。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗3 h后、3 d后观察动脉血气分析结果，同时记录患者RR、HR变化情况，观察3 d后神志、呼吸困难改善情况。

2 结果

2.1 治疗前后pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR 比较 治疗3 h后、3 d后动脉血pH值、PaO2、PaCO2均较治疗前明显改善，RR、HR均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

时间pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)治疗前7．28±0．1057±968±932±7116±18治疗3h7．33±0．0578±7∗ 52±10∗23±4∗103±5∗治疗3d7．39±0．0590±8∗41±4∗19±2∗82±6∗

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.2 临床症状变化 治疗前神志恍惚、嗜睡、昏睡有21例，治疗3 d后神志转清16例，呼吸困难缓解成功脱机51例，治疗有效率91.1%，无效5例(8.9%)，3例气管插管行有创通气治疗后痊愈2例，死亡1例，自动出院2例。

2.3 不良反应 开始时憋气加重3例，经耐心解释引导后均良好配合，腹胀4例，对症治疗后缓解。

3 讨论

COPD常因呼吸道感染、气流阻塞、呼吸肌疲劳而导致Ⅱ型呼吸衰竭，AECOPD由于支气管平滑肌痉挛、气道黏液分泌增加、黏液水肿等原因，使气道阻力增加；外周小气道提前关闭使内源性呼气末正压升高，两者均使吸气功效增加，容易产生呼吸肌疲劳，通气功能障碍，继而出现缺氧和二氧化碳潴留，并逐渐加重，导致Ⅱ型呼吸衰竭[2]。AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭主要是通气功能障碍引起，因此改善通气，纠正低氧血症和高碳酸血症是治疗最重要措施。

无创正压通气为治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的一线治疗方法，BiPAP呼吸机辅助通气治疗，可减少患者自发呼吸做功，BiPAP在吸气相、呼气相提供不同水平的气道压力支持(PSV)和呼气末正压(PEEP)通气，PSV在吸气时提供气道正压帮助患者克服吸气阻力，扩张肺脏，减轻吸气肌用力，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，同时提高PaO2及降低PaCO2[3]；PEEP在呼气时保持较低的正压防止小气道闭塞，以减少呼气阻力和促进气体在肺内的均匀分布，同时也减少回心血流量，减轻心脏前后负荷，降低心室跨壁压，减轻肺水肿，增加心肌供氧，有效改善心功能[4]。

呼吸衰竭患者体内β-内啡肽类样物质水平普遍提高，β-内啡肽类样物质能够抑制呼吸，增加炎性介质的释放，加重低氧血症和二氧化碳潴留[5]，而纳洛酮为人工合成非特异性阿片受体拮抗剂，可以直接、有效地拮抗和逆转β-内啡肽介导的各种效应[6]，并且容易透过血脑屏障迅速发挥作用，产生强有力的兴奋呼吸中枢作用，阻断β-内啡肽所致呼吸抑制的病理过程，从而阻断恶性循环，改善低氧血症及高碳酸血症，改善脑缺氧和二氧化碳潴留，促进意识恢复[7]。

BiPAP无创通气从增加患者的吸氧量入手，改善肺部气体交换效率，促进二氧化碳排除，提高了氧分压和氧饱和度，而缺氧和二氧化碳改善后，呼吸频率、心率下降；纳洛酮可兴奋呼吸中枢、解除呼吸抑制有催醒、恢复意识、改善脑水肿及防止肺性脑病作用，两者联合有协同作用。

BiPAP无创呼吸机辅助通气治疗，可减少气管插管或气管切开的有创操作及相关并发症，具有无创伤、并发症少、易被患者接受、使用方便、疗效显著特点，与纳洛酮联合应用，有协同作用，疗效更显著，对于无气管插管指征AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，应及早应用BiPAP无创通气联合纳洛酮治疗，以达到最佳治疗效果，降低气管插管率和住院病死率。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30：8-17.

2 沈宏韬，顾雪峰，邵传利.BiPAP无创呼吸机治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察.临床肺科杂志，2012，17：218-219.

3 李清云.机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭疗效观察.中华肺部疾病杂志，2010，3：20-21.

4 邓晓琴，潘秀英.无创双水平正压通气治疗COPD和并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析.临床肺科杂志，2012，17：1120-1121.

5 张春美，李秀.三联雾化吸入治疗COPD急性加重期的临床疗效.安徽卫生职业技术学院学报，2007，6：23-24.

6 沈进，付静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察.华西医学，2009，24：61-63.

7 王利玲.无创呼吸机联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭的效果分析.西南军医，2011，13：212-214.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.032

053000 河北省衡水市第五人民医院内科(马蕊香)；河北省衡水市第四人民医院急诊科(王娜)；河北省胸科医院急诊科(王钧)

王钧，050041 石家庄市，河北省胸科医院急诊科；

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1002-7386(2014)22-3442-02

2014-05-12)